Educiranje i savjetovanje izuzetno je važno tijekom liječenja bolesnika s vratoboljom, a s ciljem unaprjeđenja i održanja zadovoljavajuće kvalitete života. Bolesnika najčešće zanimaju uzroci pojave boli u vratu, uz otklanjanje sumnje da je u podlozi „neka teška bolest“, te informacije o glavnim strategijama liječenja s posebnim osvrtom na učinkovitost i uspješnost izbora liječenja. Najčešće je pitanje bolesnika kako se ponašati, što smiju, a što ne smiju raditi tijekom i nakon završenog liječenja. Edukacijski pristupi koji se koriste jesu savjeti, prvenstveno od strane zdravstvenih profesionalaca, kroz razgovore te pisane i/ili video edukacijske materijale, koji su obično usmjereni na nefarmakološko i farmakološko kupiranje boli, na medicinske vježbe koje bolesnik može provoditi sam kod kuće, razvijanje mehanizama nošenja sa stresom, održavanje zadovoljavajuće posture, postizanje optimalne ergonomije radnog mjesta te upoznavanje s tehnikama samopomoći.

Pregledom literature utvrđeno je da nema mnogo objavljenih istraživanja koja se odnose na učinkovitost edukacije i samopomoći u bolesnika s vratoboljom. U sustavnom pregledu Cochrane, u kojem je analizirano 15 manjih istraživanja heterogene metodologije i u kojima je bilo uključeno 850 bolesnika, zaključeno je da ne postoje snažni dokazi o učinkovitosti edukacijskih intervencija za bolesnike s raznim poremećajima vratne kralježnice koji rezultiraju boli. (4) U kasnije objavljenom randomiziranom kontroliranom istraživanju Risa, et al. navodi se da je multimodalni pristup, uključujući tjelesni trening, specifične vježbe i edukaciju o liječenju boli učinkovita kombinacija intervencija koja utječe na bolju kvalitetu života kod kronične vratobolje. (5)

Zaključno, unatoč nedostatku snažnih dokaza iz istraživanja o učinkovitosti edukacije i samopomoći u bolesnika s vratoboljom, moramo imati na umu da je edukacija bolesnika temelj uspješnog liječenja, održavanja zdravlja i kvalitete života te ju je izuzetno važno uključiti od samog početka i kroz sve faze dijagnostike, liječenja i praćenja tih bolesnika, što u kliničkoj praksi za bolesnike s vratoboljom u manjoj ili većoj mjeri uvijek treba provoditi.

Etiopatogenetska podloga vratobolje je raznolika pa bolesnici s vratoboljom različito reagiraju na diferentne terapijske intervencije. Zbog toga je važno razlučiti radi li se primarno o mehaničkoj vratobolji, vratobolji s pridruženim radikulopatskim i/ili mijelopatskim simptomima ili o vratobolji koja u podlozi ima neki drugi uzrok, odnosno bolest. (6)

U liječenju vratobolje koriste se različiti lijekovi, najčešće nesteroidni antireumatici (skr. NSAR), ali i čisti analgetici, nešto rjeđe antidepresivi i miorelaksansi. Odabir lijeka, doza i način primjene mogu se razlikovati za bolesnike s akutnom vratoboljom u odnosu na kroničnu. Lijekove je poželjno uzimati kroz ograničeno vrijeme i uz praćenje učinka te je uvijek potrebno ocijeniti moguću štetnost, kao i voditi računa o kontraindikacijama.

Kliničke smjernice predlažu primjenu NSAR-a kao druge linije liječenja odmah nakon paracetamola, a opioidne analgetike kao treću liniju liječenja. (7) Međutim, metaanalize su pokazale kako paracetamol nije dovoljno djelotvoran u liječenju spinalne boli (u ovom slučaju vratobolje), dok opioidni analgetici pokazuju relativno slab učinak. (8-10) Stoga, prvenstveno zbog nedostatne učinkovitosti, paracetamol se ne može preporučiti kao prva linija liječenja u liječenju bolesnika s kroničnom vratoboljom.

NSAR se mogu primjenjivati kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim lijekovima analgetskog djelovanja (npr. paracetamol) kada se želi postići njihov sinergistički učinak, dok se s obzirom na nižu dozu pojedinoga lijeka može očekivati manje nuspojava. (11) Iako se u praksi najčešće koriste, još uvijek ne postoji konsenzus oko stupnja učinkovitosti NSAR-a u liječenju boli u kralježnici, jer ne postoje čvrsti dokazi o tome koliko je kratkotrajna ili dugotrajna primjena NSAR-a povezana s klinički relevantnim boljim ishodima, napose u usporedbi s drugim lijekovima u liječenju kronične vratobolje. (12) Glede akutne vratobolje, a unatoč višedesetljetnoj primjeni NSAR-a, pregledom medicinske literature tek je u nekoliko istraživanja evaluirana učinkovitost i sigurnost primjene peroralnih NSAR-a, s tim da u većini nedostaju detaljni podatci o dobrobiti u promatranim ishodima. (11, 13–16) Grupa stručnjaka okupljena u Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration provela je istraživanje o djelotvornosti NSAR-a u liječenju vratobolje, poremećaja povezanih s vratoboljom, trzajne ozljede vratne kralježnice i križobolje sa simptomima radikulopatije ili bez njih. Pregledom šest baza podataka u razdoblju od 2000. do 2014. godine pronašli su 706 literaturnih navoda i 14 sistematskih pregleda (uključili su one sistematske preglede s niskom razinom pristranosti) te su zaključili kako je primjena NSAR-a u liječenju vratobolje i poremećaja povezanih s vratoboljom rezultirala boljim analgetskim učinkom u usporedbi s placebom, ali bez razlike analgetskog djelovanja između pojedinih NSAR-a. (17) Sveukupno, primjena NSAR-a se može preporučiti u liječenju bolesnika s vratoboljom. S druge strane, ne postoje specifični kriteriji za odabir određenog NSAR-a za pojedinog bolesnika s vratoboljom pa su izbor lijeka, doza i način primjene individualni. Ne postoji ni jasna preporuka koliko dugo uzimati NSAR u vratobolji, a temeljem iskustava za križobolju opća preporuka za liječenje vratobolje bila bi dva do tri tjedna, iako to ovisi o brojnim čimbenicima.

Ako se primjenom NSAR-a ne postigne zadovoljavajuće smanjenje boli, u liječenje se mogu uvesti opioidni analgetici, a prateći trostupanjsku ljestvicu liječenja boli Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). (18) Zbog nedostatka odgovarajućih istraživanja, dokazi o centralnoj senzitizaciji boli u vratobolji vrlo su slabi. (19) Ipak, poznavajući puteve opioidergičnog sustava i silazne inhibitorne puteve, u nekih bolesnika s vratoboljom primjena centralno djelujućih analgetika, uključujući i opioidne analgetike, može biti opravdana. (20) Mora se imati na umu da je za razliku od križobolje učinkovitost opioidnih analgetika u kroničnoj vratobolji i/ili cervikalnoj radikulopatiji relativno malo istraživana. (21, 22) Slabi opioidni analgetici mogu se kombinirati s paracetamolom i/ili NSAR-om, iako su za dokaz učinkovitosti takvih kombinacija u vratobolji potrebna kvalitetnija istraživanja. Glede jakih opioidnih analgetika postoje dokazi o sigurnosti i učinkovitosti tapentadola u liječenju kronične vratobolje. (19, 23) I ostali jaki opioidi mogu biti opcija za bolesnike s vratoboljom. (24, 25) Zaključno, unatoč određenim metodološkim manjkavostima istraživanja, primjena slabih opioidnih analgetika preporučuje se za bolesnike s vratoboljom, prvenstveno u slučaju nepodnošljivosti i/ili neučinkovitosti NSAR-a. Nadalje, iako nema čvrstih kliničkih dokaza, kombinacije paracetamola i opioida, odnosno NSAR-a i slabog opioida također se mogu preporučiti, a ovisno o predmnijevanom patofiziološkom mehanizmu boli, a uvijek uvažavajući kontraindikacije i mjere opreza. Jaki opioidni analgetici mogu se preporučiti samo za bolesnike s vrlo jakim bolovima koji se ne mogu kupirati na druge načine, također uvijek uzimajući u obzir odnos dobrobiti i potencijalno negativnih učinaka (nuspojave, tolerancija, ovisnost i drugo).

Dokumentirana je učinkovitost nekih lijekova koji su primarno bili osmišljeni za neke druge indikacije, ali su pokazali povoljne učinke u bolesnika s kroničnim bolovima. Ti se lijekovi ponekad nazivaju koanalgetici, a najčešće se radi o antidepresivima i antikonvulzivima. Njihovo propisivanje prvenstveno je u nadležnosti psihijatra ili neurologa, a opširnije o tim lijekovima može se naći u poglavlju o psihijatrijskom pristupu bolesniku s vratoboljom.

Medicinske vježbe su obvezni način liječenja kao dio multimodalnog pristupa liječenju bolesnika s kroničnom vratoboljom. Glavni stručni izazov jest odrediti koje medicinske vježbe, intenzitet, trajanje i učestalost izvođenja (frekvencija) najučinkovitije smanjuju bol i onesposobljenost te unaprjeđuju funkciju i kvalitetu života tih bolesnika. (26, 27) Rezultati medicinskih vježbi mahom su kratkoročni, što implicira da se za opstojnost pozitivnih ishoda vježbe moraju provoditi redovito. (28) Nerijetko se vježbe kombiniraju s pasivnim metodama fizikalne terapije, npr. toplim oblozima, što u kroničnoj vratobolji ima povoljan učinak na ishode, prvenstveno na bol. (29)

U bolesnika s vratoboljom primjenjuju se različite vrste vježbi: vježbe snaženja, izdržljivosti, opsega pokreta, istezanja, koordinacije, trakcija, različite „centralizirajuće“ procedure, mobilizacija živaca itd., a sve one uključuju aktivaciju mišića vrata i mišića ramenog obruča. (26) U tih bolesnika površni mišići vrata preuzimaju aktivnost dubokih mišića s posljedicom nastajanja brzog zamora, povećanog tonusa, prenaprezanja i boli. Za smanjenje boli, poboljšanje funkcije te prevenciju progresije ili ponovnog nastanka ozljede prednost imaju aktivne vježbe točno određenih mišića, koje imaju svrhu stabiliziranja mišićno-koštanih struktura vrata (uključujući duboke mišiće vrata i ligamente) i mijenjanje disfunkcijskih i bolnih obrazaca koji su nastali kao posljedica gubitka motorne kontrole vratne kralježnice. (27) Dakle, cilj je poboljšati snagu i izdržljivost te mišićnu ravnotežu agonista/sinergista/antagonista, kao i fleksibilnosti cerviko-torakalnih mišića i mišića vrata.

Snaženje vratnih mišića najčešće započinje izometričnim vježbama mišića koji rade antefleksiju i retrofleksiju, kao i rotatora i lateralnih fleksora vrata. Vježbe se obično najprije izvode u ležećem položaju, zatim u sjedećem i potom u stojećem položaju. Bolesnik se u početku pažljivo vodi kroz različite oblike koncentričnih izotoničkih vježbi, izbjegavajući kombinirane pokrete osim u slučaju ako su bezbolni. Tijekom ove faze vježbe su primarno usmjerene na mišiće koji su oslabljeni ili skraćeni zbog povišenog tonusa, a rezultat su loše posture. Vježbe snaženja, a to se prvenstveno odnosi na vježbe protiv otpora, usmjerene su na ciljani mišić, a provode se postotkom između 20% i 80% individualne maksimalne voljne kontrakcije. One mogu biti izometričke ili izotoničke. Klinička istraživanja pokazuju dugoročnu dobrobit u povećanju izometričke/izotoničke snage mišića. (26, 27)

Vježbe izdržljivosti zahvaćaju veću skupinu mišića, npr. površne ili duboke mišiće vrata ili mišiće ramena. Ove vježbe mogu biti visokog i niskog intenziteta i bazirane su na sili teži (npr. ležanje na leđima i podizanje glave protiv sile teže). Prema rezultatima objavljenih istraživanja programi vježbanja niskog intenziteta pokazuju bolje rezultate. (26, 27)

Integralni dijelovi rehabilitacije bolesnika s vratoboljom uključuju oporavak spinalne fleksibilnosti, reedukaciju pravilne posture i koordinaciju pokreta. Poboljšanje neuromišićne kontrole uspostavlja se prvo statičkim vježbama uz progresiju prema dinamičkim vježbama, a potom se prelazi na funkcijske pokrete vrata, zglobova ramenog obruča i cijeloga gornjeg ekstremiteta. (26)

Radikulopatije gornjeg i srednjeg dijela vrata mogu poremetiti skapulotorakalnu i glenohumeralnu stabilizaciju, što onemogućava biomehanički pravilnu posturu vratne kralježnice te je potrebno kondicioniranje mišića ramenog obruča i gornjih ekstremiteta. (26) U recentnom sistematskom pregledu i metaanalizi koja je uključila 10 istraživanja s 871 ispitanikom koji su imali cervikalnu radikulopatiju utvrđeno je da medicinske vježbe, samostalne ili u kombinaciji s drugim načinima liječenja, smanjuju razinu boli i poboljšavaju funkcionalnu sposobnost u usporedbi s kontrolom. (30)

Ne postoji konsenzus koja je vrsta vježbi najučinkovitija u bolesnika s vratoboljom. Tako u sistematskom pregledu s mrežnom metaanalizom 40 randomiziranih kontroliranih istraživanja u bolesnika s kroničnom nespecifičnom vratoboljom nije nađena superiornost glede smanjenja intenziteta boli ili poboljšanja funkcionalne sposobnosti jedne vrste vježbi u odnosu na druge (vježbe motoričke kontrole, joga/pilates/Tai-Chi/Qigong i vježbe snaženja), uz napomenu da se radilo o vrlo niskoj kvaliteti dokaza. (31)

Općenito, prevladava stav kako je najbolje kombinirati različite vrste vježbi, najčešće vježbe snaženja i izdržljivosti, uz vježbe istezanja, te da takav pristup rezultira značajnim pozitivnim učincima na bol, onesposobljenost i kvalitetu života, s tim da uvijek treba naglašavati da vrsta i intenzitet vježbanja u bolesnika s vratoboljom moraju biti individualno prilagođeni. (27, 32)

U novije vrijeme sve se više naglašava vrijednost vježbi propriocepcije. (32) Jull, et al. su pokazali da se primjenom vježbi propriocepcije smanjuje pogreška u procjeni položaja zgloba, a time i bol. (33) Nadalje, u radu Saadata, et al. nađeno je da je kombinacija senzomotoričkih vježbi s tradicionalnom fizikalnom terapijom učinkovitija od tradicionalnih vježbi provedenih samostalno u smislu poboljšanja osjeta položaja zgloba, izdržljivosti, dinamičkoga balansa i brzine hodanja. (34)

Prema mišljenju stručnjaka, a na temelju rezultata istraživanja, opća preporuka za frekvenciju vježbanja u bolesnika s kroničnom vratoboljom jest tri puta tjedno, primjenom intenziteta od 80% maksimalne voljne kontrakcije, period vježbanja trebao bi trajati 6 tjedana, a najbolje rezultate daje vježbanje od 30–45 minuta po treningu. (27) Ipak, u sustavnom pregledu Cochrane nađena je ograničena snaga dokaza glede optimalnog doziranja vježbanja. (32) I recentni su sistematski pregledi pokazali da su terapijske vježbe superiorne u odnosu na kontrolu glede smanjenja boli i poboljšanja nesposobnosti, ali da parametri doziranja ne utječu bitno na te ishode pa su stoga u tom smislu potrebna daljnja istraživanja. (28, 35)

U bolesnika s vratoboljom vježbe se mogu provoditi na suhom i u vodi, a potonje mogu imati neke prednosti zbog učinka vode kao medija. Rezultati sustavnog pregleda koji je uključio 13 istraživanja s 658 ispitanika s kroničnom vratoboljom pokazali su da su vježbe u vodi glede kvalitete života u četiri istraživanja imale dobar učinak, u osam njih umjeren, a u jednom istraživanju slab učinak. (36)

Za postizanje optimalnog rezultata ključna je dobra adherencija, odnosno dugoročna motivacija bolesnika za vježbanje, a u tom smislu najboljom se pokazala kombinacija individualnih i grupnih vježbi i vježbi kod kuće. (37) Općenito, rezultati objavljenih istraživanja koji se odnose na medicinske vježbe u vratobolji (s radikulopatijom ili bez nje), iako pozitivni, nemaju visoku kvalitetu znanstvenih dokaza. (32, 38) S druge strane, moramo imati na umu da su medicinske vježbe sigurna metoda liječenja, uz benigne i povremene nuspojave, a u najvećem broju istraživanja nije prijavljen niti jedan neželjeni događaj. (32)

Trakcija je metoda fizikalne terapije u kojoj se primjenjuje sila istezanja na strukture mišićno-koštanog sustava s ciljem smanjenja iritacije živčanih struktura kojom se generira bolni podražaj. Trakcijom se aksijalno istežu strukture vrata, zglobovi između kralježaka i mekih struktura. (39, 40) U literaturi postoji relativno malo znanstvenih dokaza i to niske snage o njezinoj učinkovitosti. U istraživanjima jednog od najpoznatijih teoretičara i promicatelja trakcije Cyriaxa opisano je da manualna trakcija snage rezultira s 1 cm kumulativnog povećanja intervertebralnih (i.v.) prostora. (41) U istraživanju u kojem je tražena optimalna sila trakcije za vratni segment zaključeno je da minimalna trakcija koja izaziva istezanje i.v. segmenata iznosi 11,6 kg. (39) Može se koristiti i jača sila, ali većina studija se slaže da se s 11,3 kg postiže zadovoljavajuće istezanje od 2–20 mm struktura vratne kralježnice. (39)

U istraživanju Wonga, et al. intermitentna trakcija (8 sekundi istezanja i 6 sekundi stanke) provođena je u položaju vrata od 30° antefleksije, u neutralnom položaju i u položaju od 15° dorzifleksije, primjenom sile od 13,6 kg tijekom 20 minuta. Zaključeno je da se prednji i.v. prostor najviše izdužio, u rasponu od 18–21% u položaju vrata od 30° antefleksije, a to je najizraženije u i.v. prostoru između kralježka C VI i C VII. Velik broj ispitanika studije imao je bol kod istezanja u položaju od 15° retrofleksije, a kod nekih je primijećeno i suženje stražnjeg djela i.v. prostora. S obzirom na navedene rezultate te zbog mogućih komplikacija nestabilnosti vertebralnoga dinamičnog segmenta i vertebrobazilarne insuficijencije, ne preporučuje se trakcija u položaju od 15° retrofleksije. (42)

Proširenje i.v. prostora vremenski je ograničeno. (39) Učinak trakcije na paraspinalne mišiće nije dobro poznat. Cyriax smatra da trakcija izaziva zamor mišića i potom relaksaciju mišića. (41) Međutim, u drugom istraživanju je nađeno da je relaksacija mišića u placebo grupi (trakcija od samo 0,9 kg) veća nego u grupi koja je koristila trakciju od 2,7 kg do 5,4 kg. (42, 43) Doziranje trakcije mora biti individualizirano za pojedinog bolesnika. U praksi se obično počinje s početnom „testnom dozom“ od 2,3 do 4,6 kg te se sila postupno pojačava do maksimuma od 20,4 kg (39), uzevši u obzir spoznaju da je minimum sile od 11,4 kg dovoljan za početno razmicanje i.v. prostora.

Prije početka trakcije preporučuje se aplikacija površinske topline s ciljem relaksacije mišića, a trakciju treba primjenjivati u sklopu proširenoga rehabilitacijskog programa, a ne samostalno.

Položaji u kojima se vrši trakcija u području vrata mogu biti ležeći i sjedeći, ovisno o tome koji je položaj samom bolesniku udobniji. Ako se primjenjuje trakcija u sjedećem položaju potrebno je uračunati masu glave, koja iznosi prosječno 4,5 kg, te silu trakcije umanjiti za navedenu vrijednost, dok za trakciju u ležećem položaju nije potrebno uračunati masu glave. (39)

S obzirom na način primjene trakcija može biti kontinuirana ili intermitentna. U jednom istraživanju veći napredak u opsegu pokreta vratne kralježnice i manja bol su nađeni kod aplikacije intermitentne trakcije od 11,4 kg (10 sekundi trakcija, 10 sekundi stanka, u ukupnom trajanju od 15 minuta) u odnosu na kohortu ispitanika koji su provodili kontinuiranu trakciju od 15 minuta. Svi su ispitanici provodili trakciju u položaju vrata od 30° antefleksije. (43) Zanimljiva je činjenica da se rezultati istezanja kralježnice dogode do sedme sekunde trakcije i dalje ne napreduju, iako se trakcija nastavlja. (39) Ova istraživanja, zajedno s činjenicom da je bolesnicima ugodnija intermitentna trakcija, daju joj prednost u odnosu na kontinuirani način izvođenja. (43) Stoga je osnovna preporuka u slučaju odluke za trakciju u bolesnika s vratoboljom primjena intermitentne trakcije (dok se kontinuirana trakcija ne preporučuje), s tim da je trajanje trakcije 7 do 15 sekundi uz 5 do 10 sekundi odmora ili 30 do 60 sekundi trakcije s 10 do 20 sekundi odmora. Osnovna je preporuka da se trakcija izvodi u položaju vrata od 30° antefleksije, a ukupno vrijeme provođenja iznosi između 15 i 25 minuta i to u prvom tjednu svakodnevno, a potom tri puta tjedno (42, 43), ovisno o toleranciji bolesnika. Istraživanja najčešće opisuju provođenje trakcije u 10 do 15 dolazaka u razdoblju od 3 do 4 tjedna. (39, 43) Stoga se preporučuje da se trakciju primjenjuje u sveukupnom trajanju od 3 do maksimalno 6 tjedana po ciklusu, uvijek poštujući mjere opreza.

Pregledom literature etiopatofiziološki nema točnih podataka koja vrsta kronične vratobolje predstavlja indikaciju za trakciju, iako je logično da se obično radi o degenerativnim promjenama vratne kralježnice. (39) Većina istraživanja postavila je bolesnike koji imaju herniju i.v. diska kao ciljnu skupinu u istraživanju trakcije kao metode liječenja. Trakcija se također primjenjuje u širokom spektru drugih uzroka bolnih stanja koja uzrokuju kroničnu vratobolju, bazirajući se uvijek na učinku proširenja i.v. prostora i i.v. otvora, smanjenju hernije i.v. diska i mišićnoj relaksaciji. Mora se imati na umu da su objavljena istraživanja o trakciji kao metodi liječenja u bolesnika s vratoboljom niske kvalitete dokaza. (40)

Ako trakcija zbog bilo kojeg razloga pogorša simptome (npr. intenziviranje boli, slabost, mučnina, vrtoglavica, autonomni simptomi), s tretmanom treba prekinuti. (39)

Kontraindikacije za trakciju vrata su: ligamentarna nestabilnost, osteomijelitis, jaka osteoporoza, discitis, metastatski koštani tumor, klinički znakovi mijelopatije, starija životna dob (prvenstveno se to odnosi na komorbiditete koji se mogu pogoršati primjenom trakcije), neregulirana hipertenzija, jaka anksioznost i neiskustvo osobe koja provodi trakciju. Poseban oprez kod trakcije vratne kralježnice treba imati kod vertebrobazilarne insuficijencije, budući da takvi bolesnici mogu zadobiti moždani udar, pogotovo ako se trakcija provodi u ekstenzijskom položaju vrata. Stoga se u bolesnika s pozitivnom anamnezom vertebrobazilarne insuficijencije trakcija ne smije provoditi. Dodatno, bolesnici s reumatoidnim artritisom i ostalim upalnim reumatskim bolestima imaju visoki rizik od nastanka atlantoaksijalne nestabilnosti ili osteoporotskog prijeloma kralježnice. Apsolutna kontraindikacija za primjenu trakcije jest i centralna hernija i.v. diska te akutni tortikolis. (39)

Manualna terapija uključuje različite ručne tehnike koje se odnose, iako nije ograničeno, na manipulaciju i mobilizaciju, u cilju modulacije boli, povećanja opsega pokreta, postizanja relaksacije, poboljšanja kontraktilne i nekontraktilne reparacije, ekstenzibilnosti i/ili stabilnosti tkiva, potpomaganja pokretljivosti, smanjenja upale i poboljšanja funkcije. (44)

U reviziji kako kliničkih, tako i dijagnostičkih i terapijskih postupaka u sklopu manualne medicine grupa američkih autora je razlučila nekoliko kliničkih entiteta vezanih uz vratobolju, a s obzirom na Međunarodnu klasifikaciju funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja SZO-a (45) te na stadij bolesti (akutna, subakutna i kronična bol u vratu). (46) Za bol u vratu uz smanjenu pokretljivost dobrobit manualne terapije vratne kralježnice u studijama niske razine kvalitete dokaza (III) pokazala se i u akutnom i u subakutnom stadiju bolesti s dobrim i brzim učinkom na opseg pokreta i bol u usporedbi s kontrolnom skupinom, dok u kroničnom stadiju bolesti to nije dokazano. (47–49) Jedno istraživanje je pokazalo da manipulacijska terapija u području vratne kralježnice mijenja ekspresiju neuropeptida (oksitocin, neurotenzin, oreksin A) u žena s nespecifičnom mehaničkom vratoboljom. (50)

Što se tiče kronične nespecifične vratobolje sistematski pregled i metaanaliza šest istraživanja koja su imala slične načine intervencije, usporedbe i ishode pokazala je mali pozitivan učinak naglog potiska u kombinaciji s vježbama u odnosu na same vježbe, u smislu smanjenja intenziteta boli i poboljšanja kvalitete života. Čini se da multimodalni pristup može imati najbolji potencijalni učinak. (51)

Dakle, preporuka za vratobolju uz smanjenu pokretljivost jest primjena manualne terapije u akutnom i subakutnom stadiju bolesti, dok se u kroničnom stadiju ista ne može preporučiti.

Za bol u vratu uz oštećenu koordinaciju pokreta (uključujući stanje nakon trzajne ozljede vrata): spinalna manipulacija može dovesti do poboljšanja u akutnoj vratobolji (snaga dokaza II), ali i u kroničnoj fazi, iako se radi o istraživanjima niske kvalitete dokaza (III). (46, 52)

Za akutnu bol u vratu uz iradijaciju radikularne boli prema podatcima iz istraživanja niske razine dokaza zabilježen je trenutni učinak manualne terapije u kombinaciji sa stabilizacijskim vježbama u smanjenju akutne boli, ali ne i za poboljšanje funkcije, za subakutnu fazu bolesti nema podataka, dok se u kroničnoj fazi pokazalo da spinalna manipulacija u području vrata (s niskom razinom dokaza) ima neposredan utjecaj u smislu smanjenja boli u usporedbi s trakcijom. (53–58) Za vratobolju uz iradijaciju radikularne boli postoji pozitivan učinak manualne terapije u akutnoj i kroničnoj fazi u smislu smanjenja boli, ali ne i poboljšanja funkcije.

Za bol u vratu uz cervikogenu glavobolju u subakutnoj fazi dokazano je smanjenje intenziteta boli neposredno nakon primjene manipulacije i mobilizacije vratne kralježnice (razina dokaza III). (12, 59, 60) U kroničnoj fazi vratobolje kod manipulacije vratne kralježnice bol se kratkoročno smanjuje nakon većeg broja aplikacija, dok je dugotrajniji učinak na smanjenje boli, učestalosti glavobolje te poboljšanje funkcije dokazan tijekom korištenja mobilizacije i manipulacije vratne kralježnice u kombinaciji s različitim oblicima terapijskih vježbi (razina dokaza III). (12, 57, 59–66) Za bol u vratu uz cervikogenu glavobolju može se preporučiti manipulacija i mobilizacija u subakutnoj i kroničnoj fazi bolesti.

Rezultati ukazuju na to da manipulacija i mobilizacija imaju slične učinke na bol u vratu u neposrednoj/kratkoj/srednjoj primjeni i praćenju. Višestruka primjena manipulacije u vratobolji može smanjiti bol i poboljšati funkcionalnost ponekad i bolje od određenih lijekova. Budući da postoji rizik od rijetkih, ali ozbiljnih štetnih događaja kod manipulacije, još uvijek nedostaju visokokvalitetna istraživanja usmjerena na mobilizaciju i usporedbu mobilizacije ili manipulacije u odnosu na druge opcije liječenja, kako bi ista postala relevantna kliničarima u preporukama za optimalne mogućnosti liječenja. (48)

U nefarmakološke oblike liječenja ubrajamo različite oblike pasivnih fizikalnoterapijskih procedura, kao što su različite vrste elektroterapije, fototerapija (npr. laser) i termoterapija (izravan učinak topline ili posredno: npr. dijatermija ili terapijski ultrazvuk). Često se rabe i kao uvodne procedure za primjenu mehanoterapije. Klinička iskustva govore da se učinkovitost takvog liječenja u svakodnevnoj praksi pokazuje vrlo dobrom, a sveukupna cijena takvog oblika liječenja prihvatljiva je za sve subjekte u zdravstvenom sustavu.

Pretragom dviju baza podataka: Cochrane Database of Systematic Reviews i PEDro (Physiotherapy Evidence Database), međutim, ne nalazi se mnogo znanstvenih dokaza o učinkovitosti ove vrste terapije.

Slijedi prikaz najvažnijih rezultata za pasivne fizikalnoterapijske procedure u vratobolji. Za bol u vratu uz smanjenu pokretljivost istraživanja niske kvalitete dokaza (razina dokaza III–IV) pokazala su da primjena pulsnog ultrazvuka, lasera valne dužine 830 nm, elektrostimulacije mišića, kao i TENS-a, bilo samog ili u kombinaciji s infracrvenom lampom ili lokalnom toplinom, dovode do smanjenja boli u kroničnoj vratobolji. (67–72) Također, u recentnom dvostruko-slijepom placebom kontroliranom istraživanju na malom broju ispitanika s miofascijalnim sindromom gornjih djelova m. trapezijusa (25 u aktivnoj grupi i 8 u placebo grupi) kontinuirani ultrazvuk niskoga intenziteta pokazao je značajno bolji učinak glede smanjenja boli i stope promjene globalne ocjene. (73) Što se tiče lasera visokoga intenziteta (engl. high-intensity laser therapy, skr. HILT) u liječenju vratobolje, sistematski pregled i metaanaliza randomiziranih kontroliranih istraživanja (10 istraživanja sa 688 ispitanika) pokazali su značajnu razliku u korist HILT-a u smislu smanjenja nesposobnosti u odnosu na kontrolnu grupu. (74)

Za bol u vratu uz oštećenu koordinaciju pokreta (uključujući stanje nakon trzajne ozljede vrata) u akutnoj fazi nema dokaza o učinkovitosti lasera, pulsnog ultrazvuka i iontoforeze, napose za bolesnike koji su uspoređivani s onima koji koriste samo mehanoterapiju (vježbe, trakciju i masažu), u subakutnoj fazi nema nikakvih dokaza za učinkovitost pasivnih fizikalnoterapijskih agensa, dok se u kroničnoj fazi bolesti TENS pokazao učinkovitim (70), uz napomenu da se radi o istraživanjima niske razine dokaza (razina dokaza IV).

Za bol u vratu uz iradijaciju radikularne boli temeljem istraživanja niske razine dokaza (razina dokaza IV) pasivna fizikalna terapija pokazala se učinkovitom kod akutne boli korištenjem lasera valne dužine 905 nm, dok za subakutni i kronični stadij nema dokaza. (62, 69, 70)

Za bol u vratu uz cervikogenu glavobolju nema podataka o učinkovitosti fizikalnoterapijskih procedura. (46)

U sistematskom pregledu Cochrane, u kojem je analizirano 20 istraživanja s ukupno 1239 bolesnika, a odnose se na korištenje elektroterapije u liječenju vratobolje, autori su zaključili kako nisu u mogućnosti donijeti kvalitetne zaključke o učinkovitosti elektroterapije (magnetoterapija, TENS, iontoforeza, galvanska struja, elektrostimulacija mišića) u liječenju bolova u vratu, budući da su dokazi o učinkovitosti bili niske ili vrlo niske kvalitete. (75) Međutim, u recentnom sistematskom pregledu šest istraživanja s uključenih 249 ispitanika zaključeno je da terapijski ultrazvuk i sonoforeza kao dodatak medicinskim vježbama ili manualnoj terapiji u kroničnoj nespecifičnoj vratobolji imaju dodatni povoljan učinak na bol i poboljšanje funkcije, iako su dokazi bili vrlo niske kvalitete dokaza. (76)

Terapija vidnom biološkom povratnom vezom (engl. biofeedback) u sistematskom pregledu pet istraživanja ispitanika s kroničnom vratoboljom u većine njih pokazala je učinkovitost u smislu trenutnoga smanjenja intenziteta boli ili smanjenja tijekom dva tjedna. (77)

U nedostatku snažnih dokaza za učinkovitost pasivne fizikalne terapije i manualne medicine treba se pouzdati u kliničko iskustvo i temeljno znanje o pojedinim tehnikama kao i činjenicu da većina tehnika pasivne fizikalne terapije i manualne medicine ima nizak profil rizika za nastanak štetnih posljedica.

Jedan od načina liječenja bolnih sindroma i ozljeda vratne kralježnice jest i primjena ortoza za vratnu kralježnicu, bilo kao ortopedskog pomagala za potporu i rasterećenje u sklopu konzervativnog liječenja bolnih sindroma ili kao imobilizacijske potpore kod ozljeda s lomovima kralježaka te u nekih poslijeoperacijskih stanja.

Spinalne ortoze koje obuhvaćaju vratni segment, bilo izolirano ili u kombinaciji s drugim segmentima kralježnice, dijelimo na cervikalne (CO), kraniocervikalne (CCO), kraniocervikotorakalne (CCTO), cervikotorakosternalne (CTSO) te cervikotorakolumbosakralne (CTLSO) ortoze. No, neke u svijetu općepoznate ortoze za vratnu kralježnicu zadržale su svoja izvorna imena prema autorima, gradovima, državama itd. Prema namjeni ortoze dijelimo na dvije osnovne grupe: potporno-rasteretne i imobilizacijske.

Ovisno o materijalu, a danas se sve više koriste kombinacije materijala, ortoze se dijele na mekane (elastične), polutvrde (poluelastične) te tvrde ili rigidne ortoze. (78, 79)

Osnovni biomehanički principi konstrukcije spinalnih ortoza formirani su sredinom prošlog stoljeća, a temelje se na principima abdominalne kompresije s efektom hidraulike ili na trouporišnom principu. No, navedeni principi u primijenjenoj ortotici vratne kralježnice dijelom su ograničeni uslijed postojanja mekih, ali i vitalnih struktura vrata uz samu vratnu kralježnicu, primjerice traheje, jednjaka, krvnih žila itd. (78, 79)

Cervikalne ortoze uključuju ovratnike koji obuhvaćaju samo vratnu kralježnicu i nemaju učinak na glavu ili prsni koš. Mekani (elastični, spužvasti) ovratnik reducira fleksiju-ekstenziju vratne kralježnice svega 5–15%, laterofleksiju oko 10%, a rotaciju 10–17%. Praktički, biomehanički učinak mekanih ovratnika jest zanemariv. Plastična ovratnik-ortoza za vrat reducira fleksiju-ekstenziju za 20–25%, tako da je i njen biomehanički učinak minimalan u smislu mogućnosti restrikcije kretnji u vratnoj kralježnici. Cervikalne ortoze-ovratnici prvenstveno imaju učinak kao kinestetički podsjetnik za smanjenje kretnji te time indirektno daju potporu za glavu u cervikalnoj boli, imaju i određeni termalni učinak na mišiće vratne regije, smanjuju mišićni spazam te konačno u nekih bolesnika predstavljaju psihološku potporu.

Jedina klinička smjernica uporabe ovratnika jest ona kod trzajne ozljede vrata („whiplash“ ozljeda), odnosno kod distenzije paravertebralne muskulature uzrokovane mehanizmom hiperekstenzije. (80) Valja napomenuti da sama ortoza nije ključna u liječenju tih ozljeda, već su to fizikalnoterapijski postupci udruženi s medikamentoznom terapijom. Uporaba ovratnika preporučuje se i kao potpora u liječenju bolnog stanja vrata kod degenerativnih bolesti vratne kralježnice – osteoartritisa, odnosno degenerativne bolesti i.v. diska s hernijacijom i bez nje, ali uvijek u kombinaciji s ostalim metodama liječenja i rehabilitacije (analgetici, fizikalna terapija, edukacijsko-okupacijska terapija i dr.).

Preporučuje se uporabu ovratnika vremenski ograničiti do postizanja stanja u kojem se mogu tolerirati bol i druge tegobe bez uporabe ortoze, dakle što kraće, a okvirno do 6 tjedana u slučajevima kada nije upitna stabilnost vratne kralježnice i to uz postupno skraćenje perioda nošenja ortoze. (81)

Cervikotorakalne ortoze (CTO), iz kojih su posebno modificiranim konstrukcijama izvedene kraniocervikotorakalne (CCTO)/kraniocervikotorakosternalne ortoze (CCTSO), imaju uporište na okcipitumu i bradi kako bi se što više smanjio opseg pokreta vratne kralježnice. Antefleksiju – retrofleksiju vratne kralježnice moguće je umanjiti za 70–80%, laterofleksiju do 60%, a aksijalnu rotaciju od 60% do 70%. Koliki će biti obuhvat toraksa ovisi i od željene dodatne redukcije aksijalno-rotacijskih kretnji. Najpoznatije od cervikotorakalnih ortoza su Miami, Aspen te ovratnik ortoza Philadelphia. (82)

Kraniocervikotorakosternalne ortoze, koje donjom konstrukcijom obuhvaćaju kompletan sternum, imaju i podpazušne rigidne držače koji su straga povezani s donjim torakalnim dijelom ortoze (tzv. westom), a zbog navedenog imaju dodatnu nešto veću restrikciju kretnji u aksijalnoj rotaciji. Najpoznatije su ortoza Minerva, ortoza Yale te ortoza SOMI (sternookcipitalnomandibularni imobilizator). No, aplikacija ovih ortoza je vrlo zahtjevna, kako za profesionalno bolničko osoblje, tako i za osoblje koje sudjeluje u kućnoj njezi kod produženog liječenja spinalnih bolesnika. (81)

Uz prijelome vratnih kralježaka od C III do C VII tipa prednje kompresije nastale mehanizmom hiperfleksije te frakture densa, indikacijsko područje cervikotorakalnih ortoza jest i stanje po discektomiji segmenata vratne kralježnice te operativnim stabilizacijama u onih osoba kod kojih možemo procijeniti da se zbog svojih psihosocijalnih devijacija neće striktno pridržavati uputa o načinu života u ranoj poslijeoperacijskoj fazi liječenja. (83) Vrijeme nošenja cervikotorakalnih ortoza sa svrhom imobilizacije odnosno dodatne stabilizacije ne preporučuje se duže od 12 tjedana.

Indikacija tipa ortoze te duljina i način nošenja kod vratobolje ovise o njenom uzroku, lokalizaciji, karakteru, jakosti i učestalosti pojavljivanja, kao i o životnoj dobi, konstituciji i općem stanju bolesnika.

Kako bismo potvrdili točan izvor bolnih sindroma u vratnoj kralježnici, a nakon temeljitog kliničkoga pregleda i adekvatne neuroradiološke obrade, od velike pomoći su minimalno invazivni dijagnostički zahvati. Nakon pozitivnih rezultata tih minimalno invazivnih dijagnostičkih procedura bolesniku se mogu predložiti specifični minimalno invazivni terapijski zahvati s ciljem smanjenja simptoma, prvenstveno boli, osim u slučaju kada se radi o dominantno radikularnoj komponenti boli, kada najčešće nisu potrebne minimalno invazivne dijagnostičke procedure. U terapijske minimalno invazivne procedure ubrajaju se epiduralne injekcije glukokortikoida, perkutana radiofrekventna (RF) neuroablacija medijalnih ogranaka stražnje grane spinalnih živaca koji inerviraju fasetne zglobove, perkutana RF neuroablacija trećega okcipitalnog živca, perkutana pulsna radiofrekventna (PRF) neuromodulacija spinalnih živaca, kao i različite metode nukleoplastike. (84, 85)

Kirurško liječenje vratobolje indicirano je u slučajevima kada prirodni tijek bolesti ili primjena konzervativnih metoda rezultira lošijim ishodom od operativnog liječenja. Ustanovljeno je da operativno liječenje ima bolji ishod ako bolovi traju dulje od 6 tjedana unatoč adekvatnom konzervativnom liječenju, ako postoji značajan deformitet kralježnice i ako je prisutan neurološki ispad, posebno neurološki ispad koji se pogoršava. Za odluku o operativnom liječenju ključna je korelacija kliničkog nalaza i slikovnog prikaza vratne kralježnice. Obavljene preporuke za kirurško liječenje odnose se na radikulopatiju i aksijalnu bol vratne kralježnice. (91, 92)

Operacijsko liječenje prednjom cervikalnom dekompresijom s fuzijom (ACDF – anterior cervial discectomy and fusion ili ACCF – anaterior cervical corpectomy and fusion) indicirano je kada postoji progresivan neurološki deficit s radiološki dokazanom kompresijom korijena spinalnog živca i/ili kralježnične moždine i kada postoji perzistentna ili recidivirajuća cervikalna radikularna bol koja korelira s nalazom hernije diska ili osteofitoze primjenom magnetske rezonancije (MR) ili kompjuterizirane tomografije (CT), bez poboljšanja nakon najmanje 6 tjedana adekvatnoga konzervativnog liječenja. Najčešće se izvodi prednja cervikalna discektomija s fuzijom na jednoj ili dvije razine, a izuzetno rijetko na tri razine. Operacija se provodi potpunim uklanjanjem i.v. diska i osteofita koji komprimiraju neuralne strukture, a završava umetanjem autografta ili alografta u i.v. prostor, s pločicom s vijcima ili bez nje. Uspješnost fuzije se povećava primjenom pločice s vijcima kod dviju ili više razina, dok kod operacije na jednoj razini nema razlike. Ponekad je kompresija u spinalnom kanalu smještena tako da je indicirana operacija opsežnije dekompresije, kada se uklanja jedan ili dva trupa kralješka: prednja cervikalna korpektomija i fuzija. (93) Kod mlađih bolesnika bez degenerativnih promjena zigapofizealnih zglobova, s više od 50% visine i.v. diska i uz očuvanu normalnu gibljivost segmenta, preporučuje se prednja cervikalna dekompresija s artroplastikom diska. Kada postoji samo cervikalna bol, ACDF se preporučuje ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji: prisutnost simptoma nakon 6 do 12 mjeseci adekvatnoga konzervativnog liječenja, isključenje drugih izvora boli, bolest i.v. diska verificirana MR-om ili CT-om ili instabilitet na jednoj ili dvije razine, te uredan psihosocijalni status. (94, 95)

Stražnji pristup u operativnom liječenju bolesnika s vratoboljom koristi se u slučajevima jasne nestabilnosti gornje vratne kralježnice, stenoze spinalnog kanala donje vratne kralježnice koja zahvaća tri ili više segmenata, dominantne stenoze straga, kao prethodnica ili nadopuna prednjem pristupu zbog moguće nestabilnosti i kod nestabilnosti donje vratne kralježnice i cervikotorakalnog prijelaza. Laminoforaminotomija, stražnja stabilizacija vijcima postavljenim u mase lateralis i promocija fuzije najčešće su operativne tehnike koje se danas koriste. (96)

Svaku od navedenih metoda moguće je izvesti i minimalno invazivnim pristupom kroz tubularne retraktore. (97)

Uspješnost stražnjeg pristupa u pogledu neurološkog oporavka i smanjenja bolova može se usporediti s prednjim pristupom, ali je postotak komplikacija, poglavito infekcija, značajno veći. (98)

Poslijeoperacijske komplikacije u kirurgiji vratne kralježnice mogu biti razlog lošeg ishoda liječenja i trajnih posljedica. Zato je njihovo prepoznavanje jednako važno kao i sâm operativni zahvat. Rane komplikacije zahtijevaju hitnu reoperaciju i/ili produženo bolničko liječenje, a to su: neurološko oštećenje koje nastupa intraoperacijski ili postoperacijski pritiskom na korijen živca (2–5%) ili kralježničnu moždinu (0,2%) (99, 100), oštećenje duralne vreće (2%) (101) te infekcija operacijske rane (3%). Kasne komplikacije mogu biti asimptomatske, kada treba procijeniti korisnost reoperacije. (99) Pseudoartroza, manjak kontinuiteta novostvorene kosti na mjestu autografta ili alografta, događa se u 5–15% slučajeva. Simptomatske pseudoartroze liječe se reoperacijom prednjim ili stražnjim pristupom. (102) Nestabilnost implantata, koja se javlja u oko 4% slučajeva, očekuje se češće kod prednje spondilodeze, a prevencija je stražnja spondilodeza. Razlabavljenost, pucanje ili migracija implantata može izazvati druge komplikacije: pseudoartrozu, smetnje gutanja i disanja te neurološko oštećenje. (103) Također, ponekad se javlja postlaminektomijska kifoza (3%). Bolest susjednog segmenta jest degenerativna promjena diska u segmentu do mjesta uspješne spondilodeze koja nastaje kroz nekoliko godina nakon zahvata. Javlja se u 25% operiranih bolesnika, ali je simptomatska u njih 10%. (104) Komplikacije susjednih organa kod prednjeg pristupa jesu i disfagija, koja se javlja u 17–50% bolesnika (98), disfonija s ozljedom n. laryngeus recurens koja se javlja u 4–5% bolesnika operiranih prednjim pristupom ispod razine petoga vratnog kralješka (105) te Hornerov sindrom zbog ozljede simpatičkog dijela autonomnoga živčanog sustava u m. longus colli. Perforacija jednjaka (0,2%) ili tromboza karotidne arterije vrlo su rijetke, ali po život opasne komplikacije. Komplikacije udaljenih organa zbog kirurških i/ili anestezioloških postupaka koji mogu izazvati oštećenja jesu: pluća (13%), hematološki sustav (11%), urološki sustav (9%), srce (8%), mozak (7%) i gastrointestinalna oštećenja (4%).

U literaturi je malo dostupnih radova o postoperativnom tretmanu i rehabilitaciji bolesnika nakon kirurških zahvata na vratnoj kralježnici. Rehabilitacijski program treba biti strogo individualiziran s krajnjim ciljem maksimaliziranja funkcije i minimiziranja rizika ponovne ozljede, a pažnju treba usmjeriti na biomehaničke, fiziološke i psihosocijalne potrebe pojedinca kroz dnevne aktivnosti, posao i rekreacijske aktivnosti. Načelno, bolesnika se potiče na normalne aktivnosti oko 6 tjedana nakon operacijskog zahvata. Upravljanje motornim vozilom preporučuje se izbjegavati 4 do 6 tjedana nakon operacije, povratak na uredski posao moguć je u rasponu od 2 do 6 tjedana, a na težak fizički posao nakon 12–14 tjedana. Korištenje rigidne cervikalne ortoze kroz prvih 6 tjedana postoperativno može pomoći bolesnicima u smanjenju boli i poboljšanju postoperativne onesposobljenosti, ali njezino prolongirano korištenje povezano je s dodatnim razvojem mišićne atrofije i gubitkom sagitalnog balansa vratne kralježnice. U prvih 6 postoperativnih tjedana potiče se bolesnike da ostanu aktivni i primjenjuju upute o ispravnom držanju te izvode vježbe opsega pokreta donjih i gornjih ekstremiteta uz izbjegavanje pokreta iznad glave. Treba postići analgeziju uz adekvatno titriranje lijekova te educirati bolesnika o njezi ožiljka. Hodanje je dozvoljeno prema individualnoj toleranciji, a savjetuje se izbjegavanje dizanja tereta. U tom razdoblju najprije se provode izometričke vježbe abdominalnih, glutealnih i mišića donjih ekstremiteta, a izotoničke vježbe u području nožnih zglobova. Kad stabilnost operiranog segmenta dozvoli ili nakon skidanja ortoze započinje se s vježbama same vratne kralježnice.

Strukturirana postoperativna rehabilitacija treba uključivati vježbe za vratnu kralježnicu, trup i rameni obruč s kognitivno-bihevioralnim pristupom u rješavanju boli i stresa. Specifične vježbe za vratnu kralježnicu imaju za cilj aktivirati duboku vratnu muskulaturu, poboljšati neuromuskularnu kontrolu i njezinu izdržljivost, a preporučuje se provoditi ih uz postupnu progresiju od 6. do 12. tjedna postoperativno. (106) Izometričkim vježbama se poboljšava neuromuskularna kontrola i izdržljivost duboke vratne muskulture. Vježbe bez opterećenja provode se u supinaciji za aktivaciju duboke vratne muskulture, relaksacijske i vježbe propriocepcije provode se u sjedećem i stojećem stavu te tijekom hodanja s ciljem smanjenja mišićne napetosti i poboljšanja posture. Ako je potrebno provodi se i vestibularna rehabilitacija. Od 14. do 16. tjedna postoperativno potrebno je povećati opterećenja vratne muskulature za poboljšanje neuromuskularne kontrole vratne izdržljivosti te intenzivirati vježbe za trup i rameni obruč.

Nije jasno kakav je krajnji učinak operacijskog liječenja u odnosu na konzervativno liječenje u bolesnika s cervikalnom radikulopatijom. Randomizirana kontrolirana studija Engquista, et al. analizirala je čimbenike koji mogu imati utjecaj na krajnji ishod nakon prednje cervikalne dekompresije i fuzije s kasnijom fizikalnom terapijom u usporedbi sa samom fizikalnom terapijom u 60 bolesnika s cervikalnom radikulopatijom. Rezultati su pokazali da su kraće trajanje boli, ženski spol, lošije zdravstveno stanje, visoka razina anksioznosti zbog bola u vratu i/ili ruci, lošija samoučinkovitost i visoka razina zabrinutosti prije tretmana povezane s boljim ishodom nakon operativnog zahvata, dok niti jedan čimbenik nije bio povezan s boljim ishodom nakon samo provedene fizikalne terapije (stupanj dokaza II). (107) Nema studija s visokom razinom dokaza koje pokazuju da je sâm kirurški pristup liječenju cervikalne radikulopatije učinkovit, a uključivo i razliku prema konzervativnom liječenju u dugoročnom praćenju. U trima istraživanjima Perssona, et al. usporedbe ishoda između operativno liječenih i skupine konzervativno liječenih bolesnika u kojih su primjenjivane medicinske vježbe u prvoj je grupi u početku došlo do značajnog smanjenja boli u vratu, no nakon jedne godine praćenja nije zabilježena značajna razlika između skupina bolesnika liječenih operacijski u odnosu na konzervativni pristup. (108–110) Razlika nije uočena ni u domenama poboljšanja pokretljivosti vratne kralježnice, opsega pokreta ramena ili u stupnju tjeskobe. Također, u pregledu Chenga, et al. usporedbe bolesnika liječenih konzervativnim metodama i kirurškog liječenja s postoperativno primijenjenim medicinskim vježbama, u potonjoj grupi zabilježeno je značajno smanjenje vratobolje u inicijalnoj fazi, ali nakon dvogodišnjeg praćenja nije bilo značajne razlike između dviju grupa. U obje grupe se nakon provedenog liječenja i rehabilitacije povećava mišićna izdržljivost vratne kralježnice, dok u domeni onesposobljenosti vratne kralježnice nema značajne razlike između dviju grupa prije i nakon tretmana. (111)

Za učinkovitost liječenja povratnom spregom (biofeedback) i robotike u rehabilitaciji bolesnika nakon operacijskih zahvata na vratnoj kralježnici još nema uvjerljivih znanstvenih dokaza.

Bolesnici koji će biti podvrgnuti operativnom zahvatu trebaju biti dobro upoznati s postoperativnim očekivanjima i mogućnošću da će operacija odstraniti mehanički uzrok boli, ali da druge komponente kao što su nociceptivna bol s mišićnom napetošću i pamćenje bolne senzacije (pain memory) mogu zaostati. Stoga je važno ove bolesnike uključiti u multidisciplinarni rehabilitacijski program s elementima kognitivno-bihevioralnoga pristupa, a s ciljem poboljšanja suočavanja s preostalim bolovima i ograničenjima te održavanje pozitivnog stava prema radu, socijalizaciji i onesposobljenosti (Figure 1). (108)

Vratobolja može biti akutna i kronična, a uloga psihijatra je posebno važna u kroničnoj fazi bolesti kada bol, ali i drugi čimbenici koji dovode do nesposobnosti mogu dovesti do značajnih psihosocijalnih posljedica. S druge strane, komorbiditeti, među kojima su i psihičke bolesti i stanja povezani s depresijom i anksioznošću, mogu nepovoljno djelovati u smislu pojave boli u vratu te njezinog pogoršanja u kasnijem tijeku bolesti. (112, 113)

Psihijatar će se odlučiti za terapiju koja uključuje psihofarmake ili psihoterapijske tehnike. Ako uz bol postoji depresivni ili anksiozni poremećaj indiciran je tretman pregabalinom ili antidepresivima iz skupine dualnih serotonergičko-noradrenergičkih antidepresiva, koji će imati povoljne učinke i na bol, a napose onu određenih obilježja. Dodavanje pregabalina, lijeka iz skupine antikovulziva, u terapiju refraktorne vratobolje povezano je sa značajnim smanjenjem intenziteta boli i broja dana bolovanja te posljedično i sa smanjenjem indirektnih medicinskih troškova. (114) Također, u tromjesečnom istraživanju Saldaña, et al. nađeno je smanjenje intenziteta boli, depresije i anskioznosti te bolja kvaliteta sna, poboljšanje globalnoga zdravlja, kao i smanjenje stupnja nesposobnosti. (115) Istraživači su zaključili kako su monoterapija pregabalinom ili pregabalin kao dio kombinirane terapije učinkoviti u smanjenju boli i simptomima cervikalne i/ili lumbalne radikulopatije. Učinkovitost primjene inhibitora ponovnog unosa serotonina i noradrenalina dokazana je kako u kliničkoj praksi tako i na razini randomiziranih kontroliranih istraživanja u različitim indikacijama. Tako je duloksetin pokazao pozitivne učinke u liječenju kronične križobolje (116–120), fibromialgije (121), dijabetičke neuropatske boli (122) i fibromialgije (123, 124), kao i venlafaksina za dijabetičku neuropatsku bol (125) i križobolju (126). Iako zasad nema podataka o korisnosti i/ili štetnosti duloksetina i venlafaksina u liječenju vratobolje, temeljem ranije navedenih istraživanja navedeni bi se lijekovi mogli pokušati primijeniti u bolesnika s kroničnom vratoboljom. Zanimljivo je da triciklični antidepresivi, iako se već pedesetak godina primjenjuju u liječenju kroničnih bolnih sindroma, nisu ispitani kod kronične vratobolje, a zbog širokog spektra nuspojava, poglavito u starijih osoba, ne mogu se preporučiti kao lijekovi prvog izbora.

Psihoterapijski pristup pokazao se učinkovitim u liječenju anksioznosti i depresije koje su udružene s bolnim sindromima u području vrata. (127) Psihoterapijske tehnike koje se koriste u liječenju depresivnih i anksioznih stanja koriste se i u liječenju bolnih stanja bez dokazanoga psihijatrijskog komorbiditeta. Istraživanja su uglavnom povezana uz druga kronična bolna stanja, ali se mogu preporučiti i za vratobolju sljedeće psihoterapije: kognitivno-bihevioralna terapija za kroničnu bol (128, 129), uključivo i u sklopu multimodalnoga liječenja specifično za kroničnu vratobolju. (130) Primjenjuju se i neke specifične terapije, kao što su terapija prihvaćanjem i predanošću (engl. acceptance and commitment therapy) i terapija smanjenja stresa bazirana na usredotočenoj svjesnosti (engl. mindfulness based stress reduction therapy). (131, 132)

Klinička pravila predikcije mogu pomoći u identificiranju bolesnika koji će imati bolji odgovor na određene modalitete liječenja. Blanpied, et al. predložili su takve kliničke praktične smjernice povezane s Međunarodnom klasifikacijom nesposobnosti i zdravlja (engl. International Classification of Disability and Functioning, skr. ICF). (47) Predloženi model pregleda, dijagnoze i planiranja liječenja u bolesnika s vratoboljom uključuje sljedeće evaluacijsko/intervencijske sastavnice: 1. medicinski probir; 2. klasifikaciju stanja putem evaluacije kliničkog nalaza koji ukazuje na oštećenje tjelesnih funkcija (ICF) i povezan je s tkivnom patologijom/bolesti (MKB); 3. određivanje stadija stanja/bolesti (akutna/subakutna/kronična); 4. intervencijske strategije.

Bolesnici s vratoboljom u ovoj su klasifikaciji svrstani u sljedeće kategorije:

Klasifikacija se temelji na ocjeni u koju se kategoriju bolesnik najbolje „uklapa“, a na temelju kliničke slike (kliničkog rezoniranja/ocjene) ni ona nije ekskluzivna niti iscrpna.

Prikaz cjelokupne klasifikacije (evaluacijski i intervencijski dio) donosimo na slici 1.

U Table 1 iznosimo smjernice za liječenje (nefarmakološko i farmakološko) bolesnika s vratoboljom Hrvatskoga vertebrološkoga društva, s razinom preporuke.

Glavno ograničenje ovih smjernica jest da se temelje na konsenzusu stručnjaka iz ovog područja uz konzultiranje relevantne literature, vodeći računa o hijerarhiji dokaza, a nije provedena metoda evaluacije dokaza provedbom sistematskoga pregleda i/ili metaanalize niti je jasno definirana veza između jačine dokaza i snage preporuke. U smjernice nisu bili uključeni bolesnici, a preporuke se ne odnose na njihovu perspektivu.

Dosad u Hrvatskoj nisu objavljene smjernice za vratobolju, osim smjernica Houre, et al. iz 2014. godine, koje se odnose samo na minimalno invazivne zahvate na vratnoj i prsnoj kralježnici. (133) Dakle, ovo su prve hrvatske smjernice koje sveobuhvatno uključuju dijagnostiku, konzervativno i invazivno/kirurško liječenje bolesnika s vratoboljom primarno uzrokovanom degenerativnim promjenama kralježnice. Vjerujemo da njihovim objavljivanjem pridonosimo boljoj skrbi tih bolesnika. Izazov je praćenje i evaluacija implementacije u praksi, što se može provesti anketom među stručnjacima koji liječe bolesnike s vratoboljom. Kao i svake druge smjernice, i ove će trebati ažuirirati kako budemo imali nove spoznaje u ovom području, najvjerojatnije u razdoblju od 5 do 7 godina.