Postupak usporedbe kontinuuma u stjecanju kompetencija za rad u obiteljskoj medicini u Republici Hrvatskoj sa standardima Europske unije učinjen je usporedbom kurikula predmeta Obiteljska medicina u okviru integriranoga preddiplomskog i diplomskog studija medicine na svim četirima medicinskim fakultetima u RH s preporukama EURACT-a, a usklađenost programa specijalističkog usavršavanja doktora medicine iz obiteljske medicine u RH sa standardima Europske unije procijenjena je usporedbom ovoga programa s preporukama EURACT-a, Direktivama EU iz 2005. i 2013. godine te Zakonom o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stručnih kvalifikacija, a vezano uz obrazovanje obiteljskih liječnika.

Obiteljska medicina rođena je kao akademska struka iz sušte potrebe da se odgovori na izazove koje je stvorila fragmentacija skrbi za pacijente kao posljedica razvoja niza specijalizacija i subspecijalizacija u medicini. Slijedom navedenog radna skupina Europske akademije nastavnika opće/obiteljske medicine (engl. European Academy of Teachers in General Practice/Family Medicine, EURACT), koja se bavi unaprjeđenjem diplomskog kurikula medicine za područje obiteljske medicine, dala je preporuke koje teme svakako trebaju biti obuhvaćene na ovoj razini izobrazbe doktora medicine za područje obiteljske medicine. Navedene preporuke sugeriraju obveznih petnaest tema koje su prikazane u Table 1. (2)

Izazovi obiteljske medicine 21. stoljeća kao i standardi Europske unije čine specijalizaciju iz obiteljske medicine obveznim dijelom edukacijske rute za ovu vrstu medicinskog profesionalca. (3, 4) Slijedom navedenog radna skupina za specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine pri Europskoj akademiji nastavnika opće/obiteljske medicine (EURACT) izdala je niz dokumenata s preporukama vezanim uz dostatni standard specijalističke izobrazbe iz obiteljske medicine. (3) Svi navedeni dokumenti definiraju minimum trajanja specijalističkog usavršavanja od tri godine koje je fokusirano na praksu obiteljske medicine te podrazumijeva da polovina vremena specijalističkog usavršavanja bude organizirana unutar akreditiranih ordinacija obiteljske medicine. Specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine sukladno navedenim preporukama mora biti više praktičnog nego teorijskog karaktera, a sve navedeno neophodno je kako bi se usvojile željene kompetencije i postigli željeni ishodi učenja predviđeni programom specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine (Table 2). (3, 5)

Sukladno preporukama za izradu modernih kurikula u integriranom preddiplomskom i diplomskom studiju medicine, sva četiri medicinska fakulteta u RH imaju u svojim kurikulima predmet Obiteljska medicina. (6, 7) Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu trenutno ima predmet Obiteljska medicina sa 190 sati nastave (20 sati predavanja, 40 sati seminara i 130 sati vježbi) i 9 ECTS-a. Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu ima predmet Obiteljska medicina sa 180 sati nastave (20 sati predavanja, 60 sati seminara i 100 sati vježbi) i 8 ECTS-a. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci ima predmet Obiteljska medicina sa 170 sati nastave (30 sati predavanja, 30 sati seminara i 110 sati vježbi) i 6 ECTS-a. Medicinski fakultet Sveučilišta J. J. Strossmayera u Osijeku ima integrirani predmet Obiteljska medicina, školska medicina i medicinska sociologija sa 179 sati nastave (74 sata predavanja, 20 sati seminara i 85 sati vježbi) i 7 ECTS-a.

Osobitost predmeta Obiteljska medicina pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu jest u činjenici da je u svoj kurikul uključio sve teme sukladno aktualnim preporukama za izradu kurikula medicinskih fakulteta te EURACT-a, da je omjer praktične i teorijske nastave takav da studenti 1/3 nastave provode u teorijskoj izobrazbi, a 2/3 nastave u praktičnom dijelu nastave te implementacijom učenja zasnovanog na iskustvu (engl. Experience based learning, ExBL) integrira diskusiju na seminarima s praktičnim dijelom nastave tijekom boravka u nastavnim praksama. (2, 8) Seminarske teme uključuju diskusiju na temu bolesnika s kardiovaskularnim bolestima prepoznavajući važnost kardiovaskularnog kontinuuma, bolesnika sa šećernom bolešću i kroničnim bolestima pluća, akutnim respiratornim infekcijama te infekcijama mokraćnoga sustava, reumatološkim i gastrointestinalnim bolestima, kao i skrb za osobe starije dobi te bolesnike s narušenim mentalnim zdravljem. Posebno važne teme obrađene u okviru seminara uključuju skrb za bolesnike s najčešćim simptomima zbog kojih pacijenti dolaze obiteljskom liječniku, liječenje boli te izvanbolničko zbrinjavanje bolesnika s hitnim stanjima. U procesu praćenja napretka studenta tijekom predmeta Obiteljska medicina uveden je e-portfolio koji studenti izrađuju pod mentorstvom voditelja vježbi te procjena usvojenih vještina implemetacijom instrumenta za neposredno nadgledanje najčešćih proceduralnih vještina (engl. Direct Observation of Procedural Skills, DOPS). E-portfolio sadrži podatke o karakteristikama prakse u kojima student provodi praktični dio nastave iz obiteljske medicine, o administrativnim i zakonodavnim obvezama obiteljskoga liječnika, osigurava prikaz karakteristika konzultacije i odnosa liječnik – pacijent u obiteljskoj medicini, sadrži podatke o suradnji obiteljskoga liječnika s patronažnom sestrom te kao najvažniji dio refleksiju na učinjeno korištenjem ALACT modela kroz prikaz kliničkih slučajeva u čijem je zbrinjavanju sudjelovao student pod mentorstvom voditelja vježbi (9). Izrada portfolija stimulira studenta da kritično i samokritično analizira učinjeno tijekom kliničkog rada u ordinaciji obiteljske medicine te ga čini osposobljenijim za budući samostalni profesionalni rad. Procedure koje se procjenjuju instrumentom za neposredno nadgledanje najčešćih proceduralnih vještina uključuju fizikalni pregled, neurološki pregled, otoskopiranje, primjenu intramuskularne injekcije, venepunkciju, izvođenje i interpretaciju EKG-a i spirometrije, previjanje kronične rane, toaletu zvukovoda te ispunjavanje dijela elektroničkoga medicinskog zapisa vezano uz preventivne aktivnosti obiteljskog liječnika.

Osobitosti predmeta Obiteljska medicina pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu ogledaju se u organizaciji praktičnog dijela nastave sukladno geografskom području na kojemu fakultet djeluje i prepoznavanju važnosti rada u ruralnom/otočkom okruženju sukladno preporukama za izradu kurikula medicinskih fakulteta (10). Studenti provedu dvije trećine praktičnog dijela nastave u ordinacijama na području Splita, patronažnoj službi Doma zdravlja Splitsko-dalmatinske županije i u Kabinetu kliničkih vještina, a jednu trećinu boraveći i radeći samostalno pod nadzorom mentora na srednjodalmatinskim otocima (Brač, Hvar i Vis). Kurikul je prilagođen na takav način da su uključene sve teme sukladno preporuci EURACT-a pa se kroz predavanja i interaktivne seminare studenti upoznaju sa specifičnostima rada i pristupa obiteljskog liječnika. Opći dio obuhvaća temeljne principe obiteljske medicine, kontinuitet, sveobuhvatnost i koordinaciju skrbi za bolesnika. Učeći se holističkom pristupu bolesniku studenti spoznaju važnost komunikacijskih vještina te specifičnosti vođenja konzultacije, racionalnog korištenja dijagnostičkih metoda i donošenja odluka u svjetlu nošenja s neizvjesnošću. Kroz interaktivne seminare, rješavanjem primjera iz prakse obrađeni su najčešći klinički entiteti važni za svakodnevni rad obiteljskog liječnika kao što su kardiovaskularne bolesti, šećerna bolest i kronične plućne opstruktivne bolesti. Racionalni pristup dijagnosticiranju i liječenju akutnih respiratornih infekcija i infekcija mokraćnog sustava, multimorbiditetni bolesnik, najčešće gastrointestinalne i bolesti koštano-mišićnog sustava, palijativna skrb i liječenje boli, mentalno zdravlje, obiteljski pristup, „lifestyle” medicina te skrb za djecu, starije te bolesnike s narušenim mentalnim zdravljem dio su seminarskih tema. Kombinacijom više nastavnih metoda (predavanja, seminari, praktični rad u ordinaciji, patronažnoj službi i kabinetu kliničkih vještina) studente se uvodi u specifičnosti rada obiteljskog liječnika te im se pruža prilika da samostalno vode bolesnika od trenutka dolaska u ordinaciju do zajedničkog donošenja odluke o daljnjem dijagnostičko-terapijskom postupanju.

Predmet Obiteljska medicina na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci obrađuje teme vezano uz definiciju, sadržaj i metode rada u obiteljskoj medicini, položaj i ulogu obiteljske medicine u zdravstvenom sustavu, propisivanje lijekova, obiteljski pristup u radu obiteljskoga liječnika, principe osobi orijentirane skrbi, specifičnosti odnosa pacijenta i liječnika u obiteljskoj medicini, preventivne aktivnosti, teme vezane uz školsku i adolescentnu medicinu u suvremenim uvjetima te skrb za kronično bolesno dijete u obitelji i školi, primjenu najčešćih dijagnostičkih pretraga u obiteljskoj medicini te specifičnosti zdravstvene zaštite starijih osoba. Predmet obuhvaća i najčešće kliničke teme prisutne u radu obiteljskoga liječnika kao što su bolesnik s arterijskom hipertenzijom, šećernom bolešću, metaboličkim sindromom, bolesnik s urinarnom infekcijom, bolesnik s akutnim respiratornim infektom, pristup bolesniku s dispepsijom, bolesnik s križoboljom, bolesnik s moždanim udarom, zaštita mentalnoga zdravlja cjelokupne populacije, skrb za bolesnika s malignom bolešću, palijativna skrb i liječenje boli u obiteljskoj medicini te hitna stanja u obiteljskoj medicini. Seminari su organizirani u u grupama studenata koji se metodom rješavanja slučajeva iz prakse upoznaju s primjenom teorijskih znanja. Tijekom vježbi u ordinacijama obiteljske medicine studenti uče promatrajući voditelja vježbi u svakodnevnom radu s bolesnicima i korisnicima zdravstvene zaštite te samostalnim pregledima bolesnika u ordinaciji i u kući bolesnika, a pod nadzorom mentora, vježbajući vještine neophodne za rad u obiteljskoj medicini. Tijekom vježbi studenti pripremaju pismeni odgovor na odabrano kliničko pitanje koje se temelji na iskustvu rada s bolesnikom, a koje predstavlja sastavni dio procjene usvojenih vještina i znanja pored procjene temeljem prikupljenih bodova na pismenom ispitu kao i na završnom ispitu.

Na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku nastava iz predmeta Obiteljska medicina unazad šest godina izvodi se po proširenom, integriranom programu kroz predmet „Obiteljska medicina, školska medicina i medicinska sociologija” u okviru zajedničke Katedre za internu medicinu, obiteljsku medicinu i povijest medicine. Nastavni program iz obiteljske medicine sadrži opći te specifični dio koji se odnosi na dijagnostiku i liječenje pojedinih najčešćih skupina bolesti u populaciji, ali s aspekta i načina rada obiteljske medicine. Opći dio programa obuhvaća teme kao što su način organizacije i specifičnosti rada obiteljske medicine te kompetencije koje bi trebao imati svaki obiteljski liječnik. U tome dijelu programa obrađuju se i teme vezane uz propisivanje lijekova, prava pacijenata iz područja privremene i trajne nesposobnosti za rad, kao i druga prava iz Zakona o osnovnom zdravstvenom osiguranju. Uvedeni su i moderniji sadržaji, o konceptu sigurnosti pacijenata i osiguranju kvalitete rada u obiteljskoj medicini. Poseban naglasak je stavljen na specifičnost dijagnostike i zbrinjavanja pacijenata s kroničnim nezaraznim bolestima, na izazove liječenja kronične nemaligne i maligne boli, organizaciju palijativne skrbi na primarnoj razini, a dodane su i novije teme kao što su multimorbiditet i gerijatrijski sindromi. S druge strane, naglašava se važnost prevencije i to na primjerima preventivnih programa i aktivnostima u koje prema „medicini temeljenoj na dokazima” trebaju biti uključeni obiteljski liječnici. Komunikacijske vještine se obrađuju u obimu koji se odnosi na specifičnost rada u obiteljskoj medicini, s posebnim naglaskom na vještine komunikacije s „teškim pacijentima”. Značajan dio nastavnog programa čine kliničke vježbe, koje se provode kombinacijom posjeta ordinacijama obiteljskih liječnika, suradnika u nastavi te vježbi u kabinetu vještina. Za potrebe toga dijela nastave napisan je i objavljen Priručnik vještina, u kojemu se na sažet i sveobuhvatan način daje prikaz vještina koje provode obiteljski liječnici i koje odgovaraju i klasifikaciji vještina koju navodi i EURACT (11). Kroz seminare studenti samostalno obrađuju primjere slučajeva iz prakse ili sadržaje iz „medicine temeljene na dokazima” koji se odnose na rad u obiteljskoj medicini.

Specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine u RH ima dugogodišnju tradiciju koja seže još iz 1960. godine, kada su kao prvi u svijetu organizirani poslijediplomski studij i specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine pri Školi narodnog zdravlja „Andrija Štampar” Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Zbog niza organizacijskih i zakonskih promjena unutar zdravstvenoga sustava u proteklih 60 godina specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine bilježilo je uspone i padove, no tijekom pregovora RH za ulazak u EU Hrvatska se obvezala da će uvjet za samostalni rad u obiteljskoj medicini biti specijalizacija iz obiteljske medicine, naravno, poštujući principe zatečenoga stanja. (12-14) U proteklom periodu program specijalističkog usavršavanja produljen je s tri na četiri godine trajanja i od 2011. godine četverogodišnji program temelji se na definiranim kompetencijama koje tijekom specijalističkog usavršavanja kandidat mora usvojiti kako bi stekao kvalifikaciju specijalista obiteljske medicine i usklađen je sa svih ostalih 47 programa specijalističkog usavršavanja u RH. (15) Aktualni program specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine traje četiri godine, tijekom kojega specijalizanti sukladno preporukama EURACT-a polovinu specijalizantskog staža, odnosno 22 mjeseca, provode u ordinaciji obiteljske medicine mentora čija je praksa akreditirana za specijalističko usavršavanje (Table 3). (16)

Dugogodišnja tradicija specijalističkog usavršavanja, ali i stalna uključenost Katedri za obiteljsku medicinu razlogom su što je specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine jedna od najuređenijih specijalizacija u RH koja uključuje procjenu napretka specijalizanta s dva instrumenta za procjenu kliničkih kompetencija u praksi (engl. workplace-based assessment, WPBA), ali i izradu portfolija. Instrumenti za procjenu kliničkih kompetencija u praksi koje mentori koriste kako bi procijenili usvajanje planiranih kompetencija te dokumentirali napredak specijalizanta su Rasprava temeljena na primjeru (engl. Case based discussion, CbD) te Instrument za procjenu konzultacije (engl. Consultation observation tool, COT). Tijekom četverogodišnjega specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine svaki specijalizant bude minimalno 16 puta procijenjen svakim instrumentom, što znači da na kraju specijalizacije ima ukupno minimalno 32 procjene kliničkih kompetencija u praksi. Izrada portfolija odvija se pod vodstvom mentora, a portfolio sadrži set procjena kliničkih kompetencija u praksi (16 CbD-a, 16 COT-a), prikaz ordinacije obiteljske medicine, prikaz 22 radna dana iz ordinacije obiteljske medicine s osvrtom na jednoga pacijenta iz prikazanoga radnog dana po ALACT modelu (ALACT, engl. Action, Looking back on the action, Awareness of essential aspects, Creating alternative methods of action, Trial), prikaz 16 radnih dana s bolničkih odjela s osvrtom na jednoga pacijenta iz prikazanoga radnog dana po ALACT modelu, eseje vezane uz definirane kompetencije obiteljskog liječnika prema Europskoj definiciji obiteljske medicine, popis sudjelovanja na stručnim i znanstvenim skupovima te završnu ocjenu mentora. Sve navedeno vezano uz procjenu kliničkih kompetencija u praksi kao i izradu portfolija moguće je implementirati u provedbu specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine, s obzirom na iznimno dobru mrežu mentora koja uključuje 150 osposobljenih mentora diljem RH za provedbu ovog sustava praćenja specijalizanata. Tečaj za mentore koji se organizira redovito jedanput godišnje u ožujku pri Katedri za obiteljsku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, kao i Tečaj za mentore koji se sukladno potrebama organizira u studenome pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci osposobili su navedeni broj mentora te se specijalizacija iz obiteljske medicine velikim dijelom odvija decentralizirano diljem RH u ordinacijama mentora čije su ordinacije akreditirane za provedbu specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine. (17)

Općeprihvaćen je stav da niti jedna profesija nije tako dobro definirana kao liječnika profesija te da niti jedna druga izobrazba nije toliko univerzalna kao izobrazba liječnika. (4) No naravno, kao i obično, to nije slučaj i potrebno je usklađivanje obrazovanja liječnika na svim razinama pa je tako potrebno i usklađivanje izobrazbe obiteljskih liječnika. Obrazovanje liječnika obiteljske medicine u RH slijedi europske i globalne preporuke kako na diplomskoj razini, tako i tijekom specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine. Sva četiri medicinska fakulteta u RH imaju predmet Obiteljska medicina koji se nalazi na završnoj godini studija medicine i osigurava kontakt studenta medicine neposredno pred stjecanje diplome s najprimjerenijim kliničkim izazovima u izvanbolničkom kontekstu koji nude niz prednosti vezano uz profesionalno osamostaljenje studenta i pripremljenost za nadolazeće profesionalne izazove. (2, 8) Kako izobrazba doktora medicine 21. stoljeća prije svega podrazumijeva podršku studentima u učenju kroz klinički rad i susret s realnim pacijentom, sve četiri Katedre za obiteljsku medicinu u RH u svojim izvedbenim programima planiraju pretežito satnicu za kliničke vježbe u ordinacijama obiteljskih liječnika – voditelja vježbi. Teorijski dio nastave kroz predavanja na svim četirima katedrama za obiteljsku medicinu posvećen je teoriji i specifičnosti struke obiteljske medicine, dok je nastava tijekom seminara i kliničkih vježbi prije svega posvećena uključivanju studenata u klinički rad obiteljskih liječnika u ordinacijama obiteljske medicine, ali i osvrtu na učinjeno tijekom seminara i kliničkih vježbi. Zagrebačka Katedra za obiteljsku medicinu zbog toga je uvela izradu e-portfolija koji potiče refleksiju na učinjeno, ali je i instrument za neposredno nadgledanje najčešćih proceduralnih vještina. (8, 18, 19) Posebnost nastave iz predmeta Obiteljska medicina pri splitskoj Katedri za obiteljsku medicinu jest u tome da studenti dio nastave iz predmeta Obiteljska medicina provode na otocima, gdje se dodatno osposobljavaju za pružanje zdravstvene zaštite u ruralnim i udaljenim krajevima. (10) Osobitost nastave Obiteljska medicina pri riječkoj Katedri za obiteljsku medicinu vidljiva je u posebno u pripremanju pismenih odgovora na odabrano kliničko pitanje koje se temelji na iskustvu rada s bolesnikom, što svakako potiče razvoj kritičnosti i samokritičnosti u studenta. (8) Vrijednost nastave tijekom predmeta Obiteljska medicina, školska medicina i medicinska sociologija pri osječkoj Katedri za internu medicinu, obiteljsku medicinu i povijest medicine vidljiva je kroz naglašenu integraciju izobrazbe obiteljskih liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i u Kabinetu kliničkih vještina. (11)

Specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine ima dugogodišnju tradiciju i, unatoč svim poteškoćama na koje nailazi s obzirom na redovitost i dostatnost upućivanja na specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine, četverogodišnji program specijalističkog usavršavanja doktora medicine iz obiteljske medicine i zakonodavno i strukturom prati europske i globalne preporuke za izobrazbu ove vrste medicinskih profesionalaca. (3, 12–14) Naime, polovina predviđenog vremena za specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine predviđena je za boravak specijalizanta u ordinaciji obiteljske medicine akreditirane za provedbu specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine, a isto tako program ovoga specijalističkog usavršavanja predviđa i obveznu tromjesečnu teorijsku izobrazbu kroz sveučilišni poslijediplomski specijalistički studij iz obiteljske medicine. (3) Također, specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine u RH izradom portfolija te planiranom i kontinuiranom procjenom usvojenih kompetencija predviđenih programom specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine s minimalno 32 procjene korištenjem dvaju instrumenata za procjenu kliničkih kompetencija u praksi osigurava punu implementaciju programa specijalističkog usavršavanja temeljenog na kompetencijama kao i razvoj kritičnog i samokritičnog obiteljskog liječnika osposobljenog za samostalni rad u obiteljskoj medicini 21. stoljeća. (19, 20) Iznimno dobra suradnja katedri za obiteljsku medicinu svih četiriju medicinskih fakulteta u RH, kao i intenzivna uključenost u pripremu i izvedbu specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine, zasigurno su značajno pridonijele tomu da je specijalističko usavršavanje doktora medicine iz obiteljske medicine jedno od najbolje organiziranih specijalističkih usavršavanja u RH. Ovoj iznimno dobroj organizaciji specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine svakako je pridonijelo sustavno i kontinuirano osposobljavanje mentora za implementaciju specijalističkih programa temeljenih na kompetencijama. (3, 17, 21)

Implementacija predmeta Obiteljska medicina u kurikule medicinskih fakulteta u RH zasigurno osigurava motivaciju studenata medicine da obiteljsku medicinu definiraju kao vlastiti izbor, a obveza specijalističkog usavršavanja za samostalan rad u obiteljskoj medicini omogućuje kvalitetniju zdravstvenu zaštitu pučanstvu. Stoga je izobrazba obiteljskih liječnika u RH kako tijekom studija medicine tako i tijekom specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine u skladu s europskim i globalnim preporukama.