U studiju je uključeno 76 (73,7% muških) bolesnika prosječne dobi 61,5 godina SD= 8,69 (raspon 30–82) s dijagnozom nesitnostaničnog karcinoma pluća. Bolesnici su uključivani tijekom boravka na onkološkim odjelima dviju sveučilišnih klinika, Klinike za plućne bolesti Jordanovac KBC Zagreb te Klinike za plućne bolesti Kliničke bolnice u Mostaru, tijekom prvog tjedna hospitalizacije. Uključivanje je trajalo šest mjeseci. Isključujući kriteriji bili su demencija koju je dijagnosticirao odjelni liječnik ili nesposobnost ispunjavanja upitnika (zbog nemogućnosti pacijenta da ih samostalno ispuni zbog općega lošeg stanja).

Pristupili smo ukupno osamdeset sedmorici bolesnika koji su ispunjavali ove kriterije. Šest je isključeno zbog nepotpunog ispunjavanja upitnika, a pet ih je odbilo sudjelovati. Svi bolesnici su, nakon što im je objašnjena svrha istraživanja, potpisali informirani pristanak. Etička povjerenstava dviju ustanova odobrila su provođenje ovog istraživanja.

Podatci o stadiju tumora na osnovi TNM klasifikacije prikupljeni su iz povijesti bolesti. Prema njima je u 46,1% pacijenata dijagnosticiran stadij IV, 38,2% ima stadij III, a 15,8% ih je sa stadijem I/II raka pluća. Nadalje, 65,8% pacijenata bili su pušači (puše trenutno ili su prestali otkako je dijagnosticirana bolest).

Depresivnost je ispitana uporabom Ljestvice Centra za epidemiološko istraživanje depresije (engl. Center for Epidemiological Studies – Depression Scale – CES-D) koja se sastoji od 20 čestica i koja se smatra validnom mjerom ispitivanja depresivnosti u onkološkoj populaciji i kao takva je korištena i u domaćoj populaciji. (12, 13) CES-D je i u ovoj studiji pokazala dobru internalnu konzistentnost (Cronbach’s alpha=0,85). Zbroj od 16 i više smatran je pokazateljem klinički značajnoga depresivnog sindroma. (14)

Stigma je mjerena Cataldovom ljestvicom stigme u raka pluća (engl. Cataldo Lung Cancer Stigma Scale – CLCSS) koja se sastoji od 31 čestice s četiri mogućnosti odgovora na Likertovoj skali (od 1 – u potpunosti se ne slažem do 4 – u potpunosti se slažem) koja ima četiri podskale: stigma i sram, socijalna izolacija, diskriminacija i pušenje. (15) Za potrebe ovog istraživanja, vezano uz broj ispitanika, u analizu nisu uključene podskale.

Ljestvica je prevedena na hrvatski jezik prema smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije s dozvolom autora. (16) Koeficijent internalne konzistencije za cijelu skalu je bio 0,86.

Skala CES-D pokazivala je prosječnu vrijednost depresivnosti od 13,66 SD± 7,1 (raspon 3–32), a u uzorku je postotak depresije prema kriteriju > 16 bodova na skali bio 38,7%. Stigma je na Cataldovoj ljestvici stigme u raka pluća imala prosječnu vrijednost 46,01 SD± 11,66 (raspon 37–87). Korištenjem t-testa niti depresija niti stigma nisu bile povezane sa spolom i pušenjem, a u učinjenoj analizi varijance nije bilo povezanosti ovih dviju varijabli sa stadijem tumora.

Učinjene su Pearsonove korelacije povezanosti stigme, depresije i dobi. Pokazalo se da je povezanost stigme i depresije statistički značajna uz Pearsonov koeficijent korelacije r=0,365 (p<0,05). Učinjena je logistička regresija za depresiju kao zavisnu varijablu te spol, dob, stigmu, pušenje i stadij tumora kao prediktore. Značajnim prediktorom depresije pokazala se jedino varijabla stigma. Rezultati logističke regresijske analize su prikazani Table 1.

Stopa depresije u ovom je uzorku 38,7% i slična je stopama opisanima u ranijim istraživanjima. (17–19) Unatoč poboljšanoj prognozi raka pluća, stope u novijim istraživanjima prevalencije depresije i dalje pokazuju njenu vrlo visoku zastupljenost. Ovo je prva studija koja je u novodijagnosticiranih bolesnika s rakom pluća usporedila depresivnost i osjećaj stigmatiziranosti i govori o tome da se osjećaj stigmatiziranosti javlja već rano u procesu bolesti, tj. već na početku liječenja. Više studija do sada je ispitalo povezanost stigme i depresivnosti i sve su se koristile presječnim nacrtom kao i ova. Gonzalez, et al. su ispitali povezanost depresije i stigma u bolesnika koji su bili na kemoterapiji, (19) a ispitana je i povezanost depresije i stigmatiziranosti u bolesnika koji su završili liječenje. (20) Učinjene su također kvalitativne studije vezano uz stigmatizaciju u bolesnika s rakom pluća te konstrukata povezanih s mentalnim zdravljem kao što su samopoštovanje, kvaliteta života i anksioznost. (21)

Nedavna istraživanja su pokazala da je stopa stigme u raka pluća viša no u raka dojke ili prostate, (22) a u istraživanju Lebel, et al. bolesnici s rakom pluća imali su više izraženu stigmu od onih s rakom glave i vrata, unatoč sličnostima u ulozi pušenja u obiju lokalizacija. To je objašnjeno značajnim medijskim kampanjama kojima se informiralo javnost o povezanosti pušenja s rakom pluća, a znatno manje nego o povezanosti s rakom glave i vrata. (23)

U usporedbi s rezultatima postignutim na ljestvici stigme u ranijim istraživanjima, vrijednosti ukupne stigme u ovoj studiji razmjerno su niže. (24) Naime, objavljene vrijednosti na Cataldovoj ljestvici stigme u raka pluća kreću se od 75,9 (SD= 18,2) (24) do 102,6 SD=20,22 (25), što se može objasniti time da kampanja protiv pušenja u nas nije bila povezana s porastom stigmatizacije kao npr. u Sjedinjenim Američkim Državama, otkuda dolazi većina dosadašnjih istraživanja stigme u oboljelih od karcinoma pluća. Pušenje, naime, predstavlja i dalje značajan javnozdravstveni problem u Hrvatskoj i ističe se potreba proširivanja kampanje protiv pušenja. (26, 27) Posredno se može zaključiti da je u nas pušenje samo po sebi manje stigmatizirajuće u društvu pa manje i doprinosi osjećaju stigmatiziranosti u oboljelih.

Javno zdravstvo se ovdje susreće s kompleksnim zadatkom da educira o štetnom učinku cigareta na različite tipove i sijela raka, a da istovremeno balansira učinak na razvoj stigmatizacije u onih koji su uključeni u ovakvo ponašanje. Osim toga, oboljeli od raka pluća često smatraju da su stigmatizirani i od strane zdravstvenih profesionalaca, a istraživanja su i pokazala da zdravstveni radnici imaju negativan stav prema oboljelima koji nastavljaju pušiti unatoč dijagnozi raka. (28)

Izbjegavanje istraživanja i uključivanja ovih tema u klinički rad može dovesti do toga da se stigma i sram pojačaju. Načelno, većina pristupa smanjenju stigme bazira se na edukaciji javnosti o netočnostima stereotipa i njihovom zamjenjivanju činjenicama. Ovdje ovakav pristup nije moguć. Učinkovitima su se pokazali drugi pristupi usmjereni na redukciju osjećaja stigmatiziranosti u samoga oboljelog, kao što je kognitivna psihoterapija. Kognitivna psihoterapija može biti učinkovita u suzbijanju negativnih učinaka stigme na pojedinca. Modificirana kognitivna terapija koja bi se usmjerila na promjenu misli i osjećaja povezanih s percepcijom stigme može utjecati na smanjenje depresivnih simptoma koje izaziva stigma. (29) Osobe koje skrbe o oboljelima od raka pluća također se mogu osjećati stigmatizirano te bi njihovo uključivanje u grupe podrške moglo doprinijeti smanjenju osjećaja izolacije koja je često posljedica stigme, ali i indirektno djelovati na osjećaj stigmatiziranosti u bolesnika. (30) Kliničari moraju biti svjesni da stigmatizirani ljudi imaju nisku razinu samopoštovanja i sklonost samooptuživanju i da je to povezano sa stresom i depresijom, a samim tim utječe i na ishode liječenja. (31) Kliničar može direktno pitati bolesnika o tome što misli da je dovelo do razvoja njegovog karcinoma, naglasiti krive postavke, ako postoje, predlažući promjene ponašanja ondje gdje je primjereno. (32)

Ovo istraživanje nije ukazalo na povezanost niti stigme niti depresije s pušenjem, što su pokazala i neka ranija istraživanja. (24, 25) Naime, stigmu razvijaju i oni koji prije obolijevanja nisu pušili, jer ih društvo automatski percipira kao odgovorne za svoju bolest, a oboljeli mogu introjicirati stav okoline bez obzira na to jesu li ranije pušili. (33) Učinak spola na pojavnost stigme i depresije u ovom istraživanju nije se pokazao, premda je depresija uglavnom značajno češća kod žena, što je vjerojatno posljedica malog udjela žena u uzorku.

Ovo istraživanje ima više ograničenja. Najprije, uzorak je relativno mali. Depresija je ispitana samoprocjenjujućim upitnikom koji se najčešće koristi u istraživanju pacijenata s karcinomom pluća, no upitnik baziran na kliničkom strukturiranom razgovoru dao bi precizniju procjenu prisutnosti depresije. Radi se o specifičnom uzorku novodijagnosticiranih bolesnika, što nam omogućava da istražimo depresiju i stigmatizaciju u ovoj fazi, ali i onemogućava da generaliziramo rezultate na druge faze u liječenju bolesti. Nadalje, istraživanje je presječno, kao i sva dosadašnja istraživanja povezanosti stigme i depresije. Većina do sada objavljenih presječnih istraživanja ukazuje na nužnost longitudinalnog praćenja ovog odnosa vezano uz fazu liječenja. Naime, rezultati ovoga i sličnih presječnih istraživanja ne odgovaraju na pitanje je li stigma ta koja doprinosi depresiji te shodno tome negativnim ishodima koji su s njom povezani ili je moguće i obrnuto, tj. da depresija dovodi do osjećaja stigmatiziranosti ili ga pojačava. Također, longitudinalna istraživanja bi istražila i utjecaj procesa prilagodbe na bolest na percepciju stigme. Osim toga, istraživanja ukazuju da stigma može biti kulturno specifična, a na tom tragu je i ovo istraživanje. Međutim, u ovom istraživanju rezultate stigme prikazane u drugim studijama možemo samo komentirati, ali ne i direktno usporediti. Stoga su potrebna i istraživanja percepcije stigmatiziranosti u pojedinih etniciteta i njihova međusobna usporedba. Sva dosadašnja istraživanja stigme u raku pluća učinjena su u Sjedinjenim Američkim Državama i zemljama zapadne Europe.

I depresija i osjećaj stigmatizacije visoko su izraženi u oboljelih od raka pluća i međusobno su povezani. U vrijeme kada zbog napretka medicine i rak pluća postaje kronična bolest, raste značaj istraživanja depresije i stigme zbog njihova ključnog doprinosa kvaliteti života oboljelih. (33) Konačno, daljnje istraživanje mehanizama nastanka depresije i stigme i njihove međusobne povezanosti te veza s drugim relevantnim psihosocijalnim čimbenicima ima za cilj razvoj adekvatnijih intervencija i inkorporiranje elemenata smanjenja stigme u izgradnju zdravije strukture podrške bolesnicima. (24) Naglašavamo da javno zdravstvo treba čak intenzivirati kampanju protiv pušenja i širiti poruku prevencije razvoja bolesti, a kliničar mora uzeti u obzir moguću stigmatiziranost pacijenta i djelovati u svrhu njenog smanjenja.

U budućim istraživanjima preporučujemo longitudinalni pristup kojim bi se ispitali temporalni odnosi percepcije stigme i razvoja depresije. Osim toga, buduće studije trebaju ispitati mogućnosti intervencija u smanjenju stigme i depresije u oboljelih od karcinoma pluća.