Cilj ovog prikaza bolesnice jest uputiti na rijedak uzrok opstrukcije tankog crijeva. Unatoč niskoj smrtnosti važno je točno i pravodobno dijagnosticirati strano tijelo u probavnom sustavu radi sniženja znatnog morbiditeta koji može nastati kod zakasnjele dijagnoze.

Bolesnica D. J. u dobi od 61 godine javila se u hitnu službu zbog grčevitih boli u abdomenu, mučnine i povraćanja u trajanju od jednog dana.

Anamnestički smo doznali da je bolesnici prije 25 godina učinjena histerektomija s obostranom adneksektomijom zbog mioma maternice i cističnih jajnika, a prije 15 godina laparoskopska kolecistektomija zbog kolelitijaze. Obradom kroničnog proljeva u vanjskoj ustanovi prije 3 godine postavljena je dijagnoza Crohnove bolesti zbog inicijalne ekstenzije u terminalnom ileumu. Bolesnica je u početku liječena budezonidom i aminosalicilatima, a unatrag dvije godine na terapiji je azatioprinom i u stalnoj je remisiji. Na kontrolnoj kolonoskopiji prije godinu dana nije se mogao intubirati terminalni ileum zbog rigidne stenoze na ileocekalnoj valvuli. Magnetska enterografija učinjena prije 3 mjeseca pokazala je cirkularno zadebljanje stijenke terminalnog ileuma neposredno ispred ileocekalne valvule na dužini od oko 6 cm, širine lumena vijuge 0,6 cm uz segmentalnu prestenotičku dilataciju. Oralnije od tog područja nađena je još jedna fokalna stenoza dužine od 2,5 cm i širine lumena 0,6 cm, također s prestenotičkom dilatacijom. Unatoč preporuci bolesnica tada nije bila sklona kirurškom zahvatu, stoga je nastavljena terapija azatioprinom i praćenje u gastroenterološkoj ambulanti.

U statusu kod prijma izdvajamo trbuh osjetljiv na palpaciju u ileocekalnom području bez defansa trbušne stijenke i znakova nadražaja peritoneuma sa slabije čujnom peristaltikom. Ostali fizikalni nalaz bio je bez osobitosti. U laboratorijskim nalazima verificirani su leukocitoza (17,8 × 10⁹/L, ref. interval 3,4 – 9,7 × 10⁹/L) sa skretanjem ulijevo (89,2% neutrofila, ref. interval 44 – 72%) te blago povišen C-reaktivni protein (CRP) do 20 mg/L (ref. interval < 5 mg/L). Ostali laboratorijski parametri bili su u granicama referentnih vrijednosti.

Nativna snimka abdomena pokazala je formirane aerolikvidne razine tankog crijeva bez distenzije. Zbog sumnje na razvoj ileusa učinjena je pretraga višeslojnom kompjutoriziranom tomografijom (MSCT) abdomena i zdjelice uz peroralnu primjenu gastrografina koja je pokazala raslojenu stijenku terminalnog ileuma i prisutnost stranog tijela okrugla oblika s hiperehogenim rubom nalik na prsten promjera 25 mm smješten ispred ileocekalne valvule (Figure 1). Zbog sumnje na opstrukciju tankog crijeva žučnim kamencem (engl. gallstone ileus), uz poznatu stenozu terminalnog ileuma, pacijentica je hospitalizirana radi daljnje obrade i liječenja.

Tijekom hospitalizacije na primjenu analgetika, spazmolitika i empirijske parenteralne antimikrobne terapije ciprofloksacinom i metronidazolom dolazi do pada upalnih parametara i kratkotrajnog poboljšanja općeg stanja. U kontrolnom intervalu nativne rendgenske snimke abdomena prikazivale su i dalje formirane aerolikvidne razine s umjereno distendiranim tankim crijevom te prisutnim plinom i zaostalim kontrastom u debelom crijevu, što je upućivalo na nepotpunu smetnju pasaže na razini završnog dijela tankog crijeva (Figure 2) pa smo odlučili pacijenticu operirati osmog dana hospitalizacije. U abdomen se pristupilo medijanom laparotomijom. Intraoperativno vijuge tankog crijeva nisu bile dilatirane, dok je terminalni ileum bio zadebljan sa strikturama koje su bile prohodne. U području terminalnog ileuma palpirala se kugličasta intraluminalno smještena tvorba. Učinjena je enterotomija i tvorba je potisnuta kroz stijenku crijeva te je iz lumena izvađena koštica breskve dimenzija 22 × 13 mm koja je bila zaglavljena u ileocekalnoj valvuli. Postoperativni tijek protekao je bez komplikacija te je bolesnica otpuštena iz bolnice sedmoga postoperativnog dana s preporukom planiranja elektivnoga kirurškog zahvata resekcije stenoziranog segmenta terminalnog ileuma, kojemu bolesnica nije bila sklona. Na redovitim kontrolnim gastroenterološkim pregledima godinu dana nakon otpusta iz bolnice bolesnica je odlična općeg stanja i mirnih parametara upale, i dalje na terapiji azatioprinom te je upozorena da se pri razvoju kliničkih znakova opstrukcije javi u hitnu službu, kada će biti potreban kirurški zahvat i resekcija stenoziranog segmenta.

Postoje brojni uzroci opstrukcije tankog crijeva od kojih su najčešći postoperativne priraslice, Crohnova bolest, tumori, hernije i ozljede crijeva nastale zračenjem. (5) Opstrukcija tankog crijeva stranim tijelom svrstava se u rjeđe i neobične uzroke opstrukcije u općoj populaciji, a strana tijela koja se u odraslih najčešće pronađu u probavnom sustavu jesu koštani fragmenti i zubne proteze. (9, 10) Slučajevi kod kojih je strano tijelo koštica u literaturi su opisani za plodove s košticama većih dimenzija kao što su marelice, šljive i nektarine. (6, 11-13) Takav su primjer opisali Al-Najjar, et al. u čijem se prikazu bolesnik prezentirao novonastalim bolima u donjem dijelu abdomena i kliničkom slikom ileusa. CT-om je prikazano strano tijelo u distalnom dijelu tankog crijeva promjera 25 mm. Bolesnik je podvrgnut kirurškom zahvatu pri kojem je nađena koštica nektarine u ileocekalnom području te je potisnuta proksimalno kroz otvor enterotomije. Daljnjim pregledom crijeva ustanovljena je perforacija tankog crijeva u području proksimalnog ileuma zbog čega je dio crijeva reseciran. (11) Iako bolesnik u ovom prikazu nije imao stenozirani terminalni ileum, strano tijelo gotovo istih karakteristika i dimenzija zastalo je također u području ileocekalne valvule, odnosno na mjestu fiziološkog suženja i predilekcijskog zastoja. Osim toga, kod ovog bolesnika došlo je do perforacije crijeva, što se u naše bolesnice nije dogodilo.

Još jedan sličan slučaj opstrukcije tankog crijeva košticom s razvojem komplikacije objavili su Atila i suradnici. Njihova bolesnica primljena je zbog difuznih boli u abdomenu, mučnine i povraćanja, a zatim joj je i radiološki potvrđena dijagnoza ileusa. U 24 sata od prijma u bolesnice se razvila klinička slika akutnog abdomena te je hitno operirana. U području terminalnog ileuma nađena je koštica marelice koja je uzrokovala perforaciju zbog čega je taj dio crijeva reseciran. (12) Iako se intestinalna opstrukcija i perforacija javljaju rijetko nakon unosa stranog tijela, uvijek ih je potrebno razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi radi ranog usmjeravanja terapijskog pristupa i sniženja potencijalnog morbiditeta. (1) Osim toga, zastoj stranog tijela u probavnom sustavu može biti inicijalna prezentacija Crohnove bolesti kao što su prikazali Kaufman, et al. koji opisuju bolesnika u dobi od 61 godine s progresivnim grčevitim bolima u abdomenu lokaliziranima u donjem desnom kvadrantu, supfebrilitetom i povraćanjem. Nativna snimka abdomena prikazala je distenziju tankog crijeva s aerolikvidnim razinama, a CT je prikazao prisutnost stranog tijela okrugla oblika hiperehogenog ruba nalik na prsten smješten u području terminalnog ileuma čija je stijenka bila zadebljana. Eksplorativnom laparotomijom uočene su upala i opstrukcija terminalnog ileuma u području ileocekalne valvule. Resecirani segment terminalnog ileuma pokazao je histološke promjene koje odgovaraju novootkrivenoj Crohnovoj bolesti, a odstranjeno strano tijelo bila je koštica šljive. Usporedbom slika CT-a naše bolesnice (slika 1.) i onih iz prikaza bolesnika Kaufmana, et al. (Figure 3) može se primijetiti sličnost u radiološkim karakteristikama navedenih koštica (okrugla struktura s hiperehogenim prstenastim haloom). (6)

U naše bolesnice s Crohnovom bolesti rigidna stenoza ileocekalne valvule, zadebljanja i stenoze u području terminalnog ileuma povisuju rizik od zastoja stranog tijela. S druge strane, i strano tijelo može, primarno mehaničkim djelovanjem, potaknuti upalni proces, što također može rezultirati dodatnim suženjem lumena crijeva i potaknuti opstrukciju ili čak oponašati kliničku i radiološku sliku Crohnove bolesti. (14, 15) Pacijentica nije hitno operirana budući da se na primijenjenu simptomatsku terapiju pratilo brzo i znatno kliničko poboljšanje. Prema drugim prikazima, na bolesnicima su izvedeni hitni kirurški zahvati zbog prisutnosti jasnih znakova akutnog abdomena ili sumnje na perforaciju crijeva, koje naša pacijentica nije imala. Kirurška prosudba bila je takva da pacijentica u tom trenutku nije ugrožena, da je potrebno praćenje u hospitalnim uvjetima te da se pripremi za planirani kirurški zahvat. Razlog tomu jest taj da je spontana propulzija koštice bila malo vjerojatna s obzirom na otprije poznate dimenzije lumena suženog segmenta crijeva koje su manje od dimenzija stranog tijela. Iako bi uz odstranjenje koštice breskve i resekcija terminalnog ileuma dugoročno gledano bila optimalna opcija, u našem slučaju odluka operatera bila je da se strano tijelo ukloni kroz otvor enterotomije. Budući da bolesnica unatoč preporuci nije bila sklona planiranju elektivnoga kirurškog zahvata resekcije, odlučeno je da nastavi uzimati terapiju azatioprinom i bude redovito praćena u gastroenterološkoj ambulanti. Ako se ponovo pojave klinički znakovi opstrukcije, pacijentici će biti potrebni kirurški zahvat i resekcija stenoziranog segmenta crijeva.

Ovim neobičnim prikazom bolesnice htjeli smo pokazati da je, osim najčešćih uzroka opstrukcije tankog crijeva, potrebno imati na umu rijetke i neuobičajene uzroke opstrukcije i uzeti ih u obzir pri diferencijalnodijagnostičkom razmišljanju, osobito u bolesnika s Crohnovom bolesti, kako bi se pravodobno interveniralo i uklonila mogućnost komplikacija poput perforacije, krvarenja ili razvoja fistula.