LVLijec VjesnLijecnicki VjesnikLijec. Vjesn.0024-34771849-2177Croatian Medical AssociationLV-146-27410.26800/LV-146-7-8-4Original articleStražnji sindrom sraza laktaPosterior impingement syndrome of the elbowKneževićIgor1ČemerinMartin2DimnjakovićDamjan1https://orcid.org/0000-0002-4236-9637BojanićIvan1Klinika za ortopediju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC ZagrebMedicinski fakultet Sveučilišta u ZagrebuAdresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Ivan Bojanić, dr. med., https://orcid.org/0000-0002-4236-9637, Klinika za ortopediju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Šalata 6/7, 10000 Zagreb, e-pošta: artroboj@yahoo.com
0820240820241467-8274283Croatian Medical Association2024Croatian Medical AssociationThis is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND) 4.0 License.SAŽETAKCilj istraživanja
Cilj ovog istraživanja jest prikazati rezultate artroskopskog zahvata za kirurško liječenje stražnjeg sindroma sraza lakta te usporediti dobivene rezultate s rezultatima objavljenima u literaturi.
Ispitanici i metode
Pretraživanjem operacijskih protokola Klinike za ortopediju KBC-a Zagreb pronađeno je da je u osmogodišnjem razdoblju načinjeno deset uzastopnih artroskopija lakta zbog sindroma stražnjeg sraza lakta. Svu medicinsku dokumentaciju koja je bila dostupna u elektroničkoj i papirnatoj bazi podataka Klinike sustavno je pregledao liječnik koji nije sudjelovao u liječenju, a na pregledu provedenom u svrhu istraživanja procijenio je funkcionalni status operiranog lakta koristeći standardizirane upitnike. Duljina praćenja bolesnika prosječno je iznosila 23,89 (raspon 6 – 67) mjeseci.
Rezultati
Artroskopski je zahvat u svih bolesnika protekao bez komplikacija, a one nisu zabilježene niti tijekom poslijeoperacijskog razdoblja. Značajna poboljšanja funkcije lakta zapažena su u kategorijama boli, opsega pokreta te mogućnosti izvođenja svakodnevnih aktivnosti. Medijan vrijednosti ukupnog rezultata koristeći upitnik kojeg su sastavili Timmerman i Andrews prije učinjenog zahvata iznosio je 155 bodova, a nakon zahvata 195. Medijan ostvarenog broja bodova bolesnika koristeći modificirani Andrewsov upitnik o funkciji lakta iznosio je 100 bodova. Funkcija lakta nakon zahvata ocijenjena je kao izvrsna u 88,89% bolesnika, a svi su se bolesnici uspješno vratili sportskim aktivnostima kojima su se bavili prije zahvata.
Zaključak
Rezultati ovog istraživanja, kao i spoznaje iz literature, pokazuju da se stražnji sindrom sraza lakta može uspješno i sigurno liječiti artroskopskim zahvatom. Tim će se zahvatom u većini slučajeva značajno smanjiti bol, dobit će se bolji opseg pokreta u laktu te će se omogućiti ponovno bavljenje sportom i to će sve biti praćeno malim brojem komplikacija, kao i rijetkom potrebom za reoperacijom.
SUMMARYObjectives
The aim of this study is to analyse the results of arthroscopic management for posterior impingement syndrome of the elbow as well as compare them with the published literature.
Methods
The analysis of the Department of Orthopaedics, UHC Zagreb operation protocols has shown that during eight years, ten consecutive elbow arthroscopies had been performed for the management of posterior elbow impingement syndrome. The available department’s electronic and paper database was systemically searched by a physician not directly involved in the patients’ care. The physician was conducting follow-up examinations using standardised questionnaires. The mean follow-up period was 23.89 (range, 6–67) months.
Results
No complications were noted during the procedures as well as during the follow-up period. A significant improvement in pain levels, elbow range of motion and ability to perform daily activities was observed. The median Timmerman-Andrews Elbow Score increased from 155 before the procedure to 195 at the follow-up. The median Modified Andrews Elbow Scoring System was 100. At the follow-up, 88.89% of the patients graded their elbow function as excellent, and all of them returned to their previous sports activities.
Conclusion
The results of this study, substantiated by literature examples, show that elbow arthroscopy can be effectively and safely used to treat the posterior elbow impingement syndrome. The arthroscopic procedure usually results in significant pain reduction, improved elbow range of motion and the ability to return to sports. The procedure is accompanied by low complication and reoperation rates.
Stražnji sindrom sraza lakta (u daljnjem tekstu SSSL) stanje je koje se očituje pojavom boli u stražnjem dijelu lakta s postupnim gubitkom mogućnosti izvođenja potpune ekstenzije. (1–6) Taj se sindrom najčešće javlja u sportaša i manualnih radnika, a uzrok jest ponavljajuća trauma koja nastaje zbog opetovanog izvođenja pokreta koji dovode do hiperekstenzije lakta. (1–6) Naime, prilikom hiperekstenzije dolazi do udaranja olekranona u udubinu na humerusu, što dovodi do njihova oštećivanja i upale sinovijalne ovojnice zgloba. (1–6) Ponavljanim izvođenjem provocirajuće kretnje stvaraju se, na olekranonu i priležećoj udubini humerusa, osteofiti koji postupno onemogućuju potpunu ekstenziju lakta. (1–6) Daljnje izvođenje provocirajućih kretnji može rezultirati i lomom osteofita te posljedičnim nastankom slobodnih zglobnih tijela koja mogu uzrokovati i povremene blokade kretnji. (1–6)
Liječenje SSSL-a uvijek započinje primjenom konzervativnih metoda. (1–6) Osnova tog liječenja jest modifikacija aktivnosti tako da se izbjegavaju provocirajući pokreti. Ako simptomi ustraju nakon tri do šest mjeseci konzervativnog liječenja savjetuje se operacijsko liječenje. U prošlosti je klasični otvoreni zahvat bio osnova tog liječenja. (2) Međutim, u današnje je vrijeme artroskopski zahvat postao prvi izbor u kirurškom liječenju mnogih ozljeda i oštećenja u području lakta pa tako i SSSL-a. (1–10)
Svrha ovog rada jest prikazati kako rezultate provedenog artroskopskog zahvata za kirurško liječenje SSSL-a tako i zadovoljstvo bolesnika ishodom liječenja te usporediti dobivene rezultate s rezultatima objavljenima u literaturi.
Ispitanici i metode
Nakon odobrenja Etičkog povjerenstva Kliničkoga bolničkog centra Zagreb, pretraživanjem operacijskih protokola Klinike za ortopediju Kliničkoga bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu (u daljnjem tekstu Klinika) ustanovljeno je da je u razdoblju od 1. siječnja 2017. do 31. prosinca 2022. načinjeno 120 artroskopija lakta. Svu medicinsku dokumentaciju tih bolesnika koja je bila dostupna u elektroničkoj i papirnatoj bazi podataka Klinike na dan 3. siječnja 2022. pregledali su student završne godine Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i liječnik specijalizant ortopedije i traumatologije koji nije izravno sudjelovao u liječenju. Prema vodećoj dijagnozi zbog koje je načinjen artroskopski zahvat bolesnici su svrstani u jedanaest skupina (Figure 1).
Distribution of operated patients in regard to the main diagnosis for which an arthroscopic elbow procedure was performed, sorted by frequency
Bolesnici operirani zbog SSSL-a pozvani su da sudjeluju u istraživanju. Iz njihove prijeoperacijske dokumentacije sustavno su prikupljeni podatci o spolu, životnoj dobi bolesnika u trenutku operacije, operiranoj strani, sportskoj aktivnosti, načinjenoj radiološkoj obradi, postojanju insuficijencije medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta, kao i o ranijim operacijama na tom laktu. Iz operacijskog protokola sustavno su sakupljeni podatci o vrsti anestezije, antibiotskoj profilaksi, upotrebi blijede staze tijekom zahvata, kao i podatci o intraoperacijskom nalazu te podatak o tome je li uz artroskopski zahvat učinjena i jednostavna dekompresija ulnarnog živca. Podatci o poslijeoperacijskom tijeku prikupljeni su iz evidencije ambulantnih posjeta bolesnika u kojima su sustavno tražene zabilješke o provođenju profilakse heterotopičnih osifikacija, o eventualnim reoperacijama, kao i podatci o poslijeoperacijskim komplikacijama klasificiranim prema smjernicama Nelsona i suradnika. (11)
Procjenu funkcionalnog stanja lakta upitnikom koji su sastavili Timmerman i Andrews (u daljnjem tekstu T-A upitnik) prije zahvata načinio je operater, a na razgovoru provedenom u svrhu istraživanja liječnik specijalizant ortopedije i traumatologije koji nije izravno sudjelovao u liječenju. (12) Ishod artroskopskog zahvata procijenjen je modificiranim Andrewsovim upitnikom (engl. Modified Andrews Elbow Scoring System, u daljnjem tekstu MAESS), dok je zadovoljstvo bolesnika ishodom liječenja procijenjeno upitnikom koji je modificiran prema Abdelatifu. (13, 14) Bolesnici su također upitani jesu li se i na kojoj razini vratili prijašnjim sportskim aktivnostima. Ako se bolesnici nisu vratili sportskim aktivnostima postavljeno im je pitanje jesu li odustali zbog tegoba s operiranim laktom ili zbog nekih drugih razloga.
Na kraju operacijskog zahvata svim se bolesnicima postavljala sadrena longeta s prednje strane operiranog lakta tako da je lakat bio imobiliziran u položaju maksimalno izvodive ekstenzije. Bolesnici su bili educirani da ruku drže u povišenom položaju, iznad razine srca, te da čine vježbe razgibavanja šake i prstiju kako bi se smanjilo oticanje operirane ruke. Prvoga poslijeoperacijskog dana bolesnicima je započeta profilaksa heterotopičnih osifikacija peroralnom primjenom indometacina tri puta dnevno po 25 mg. Svi su bolesnici uz indometacin primali i zaštitni lijek za sluznicu želuca, tzv. selektivni inhibitor protonske pumpe. Bolesnici su sadrenu longetu nosili neprekidno tijekom slijedećih 48 sati, tj. do prvog previjanja, kada su iz lakta izvađeni drenovi. Nakon toga, sadrenu su longetu imali na ruci samo tijekom noći i to tijekom prva tri poslijeoperacijska tjedna. Nakon prvog previjanja i vađenja drenova bolesnici su započeli s vježbama razgibavanja operiranog lakta. U svih je bolesnika tijekom boravka u Klinici primijenjen uređaj za pasivno razgibavanje lakta, a na njemu su boravili četiri do šest puta dnevno po 30 minuta. Bolesnici su dva puta dnevno, uz pomoć fizioterapeuta, činili pasivne i aktivne vježbe za dobivanje što boljeg opsega pokreta, uz napomenu da se na samom početku rehabilitacije u prvom redu težilo dobivanju potpune ekstenzije lakta. Osim toga, svi su bolesnici činili vježbe za poboljšanje cirkulacije operirane ruke, kao i vježbe za šaku. Nakon otpusta iz Klinike, poslije petoga poslijeoperacijskog dana, bolesnici su nastavili s ambulantnom fizikalnom terapijom. Sportska se aktivnost bolesnicima dozvoljavala tek 12 do 16 tjedana nakon učinjenoga operacijskog zahvata.
Rezultati
U razdoblju od 1. siječnja 2017. do 31. prosinca 2022. u Klinici je zbog SSSL-a operirano deset bolesnika, a na poziv za sudjelovanjem u istraživanju odazvalo ih se devet. U Table 1 prikazani su njihovi demografski podatci. Svi su bolesnici uz standardne rendgenske snimke lakta prije zahvata načinili i magnetsku rezonanciju lakta (u daljnjem tekstu MR), dok je njih osam (88,89%) načinilo i pretragu računalnom tomografijom (u daljnjem tekstu CT) (Figure 2). Insuficijencija medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta nije dijagnosticirana niti u jednoga bolesnika.
Demographic data of the patients treated for posterior impingement syndrome of the elbow encompassed in the study
Broj bolesnika/ Number of patients
9
Muškarci (%) / Male (%)
7 (77,78%)
Prosječna životna dob u trenutku operacije u godinama ± SD (raspon)/ Mean age at the time of the procedure, years ± SD (range)
25,11 ± 10,36(15 – 42)
Prosječno vrijeme praćenja bolesnika u mjesecima ± SD (raspon)/ Mean follow-up period, months ± SD (range)
23,89 ± 18,24(6 – 67)
Sport kojim su se bolesnici baviliprije učinjenog artroskopskog zahvata na laktu (broj bolesnika)/ Sports practiced by the patients before the arthroscopic procedureof the elbow (number of patients)
Preoperative radiographic images of the patient with posterior impingement syndrome of the elbow. A – coronal proton density-fat saturated magnetic resonance projection of the elbow where the asterisk (*) points to the olecranon osteophyte; B – sagittal proton density-fat saturated magnetic resonance projection of the elbow where the asterisk (*) points to the olecranon osteophyte; C – coronal computed tomography projection of the elbow where the asterisk (*) points to the olecranon osteophyte; D – sagittal computed tomography projection of the elbow where the asterisk (*) points to the olecranon osteophyte; E – posterior view of the computed 3D reconstruction image of the elbow where the asterisk (*) points to the olecranon osteophyte.
Blijeda je staza uspostavljena prije započinjanja artroskopskog zahvata kod tri (33,34%) bolesnika. Jednostavna dekompresija ulnarnog živca načinjena je samo u jednog bolesnika. Artroskopski je zahvat u svih bolesnika protekao bez komplikacija, a one nisu zabilježene niti tijekom poslijeoperacijskog razdoblja (Figure 3). Duljina praćenja bolesnika prosječno je iznosila 23,89 (raspon 6 – 67) mjeseci.
Visualisation of the posterior elbow compartment during the arthroscopic procedure for the management of the posterior impingement syndrome. A – intraoperative image highlights the olecranon osteophyte (*) and the olecranon fossa (h) with the arthroscope positioned in direct posterior portal and motorised arthroscopic instrument positioned in posterolateral portal; B – intraoperative image shows a mobilisation of the olecranon osteophyte (*) with the arthroscopic probe positioned in posterolateral portal while the arthroscope is positioned in direct posterior portal; C – intraoperative image shows a complete detachment of the olecranon osteophyte (*) using the arthroscopic probe positioned in posterolateral portal while the arthroscope is positioned in direct posterior portal; D – intraoperative image shows grasping of the detached olecranon osteophyte (*) with the arthroscopic grasper positioned in posterolateral portal while the arthroscope is positioned in direct posterior portal; E – intraoperative image shows the posterior elbow compartment highlighting olecranon (u) and olecranon fossa (h) with the arthroscope positioned in direct posterior portal after removal of the osteophyte.
Medijan vrijednosti ukupnog rezultata T-A upitnika prije učinjenog zahvata iznosio je 155 bodova (95-postotni raspon pouzdanosti: 140 – 175), a nakon zahvata 195 (95-postotni raspon pouzdanosti: 195 – 200) što je statistički značajno poboljšanje (p=0,004) (Figure 4). Medijan vrijednosti rezultata subjektivnog dijela T-A upitnika iznosio je 70 bodova (95-postotni raspon pouzdanosti: 55 – 90) prije učinjenog zahvata, dok je medijan vrijednosti tog rezultata nakon zahvata iznosio 100 (95-postotni raspon pouzdanosti: 95 – 100), što je također statistički značajno poboljšanje (p=
Graphic representation of the comparison of median Timmerman – Andrews elbow score for the elbow function before the arthroscopic procedure for the posterior impingement syndrome of the elbow and at the last follow-up
0,004). Razina boli smanjena je u sedam bolesnika (77,78%), dok su se dva i nakon zahvata žalila na istu bol koju su imali i prije zahvata. Nakon zahvata svih je devet bolesnika navelo kako nemaju nikakvih ograničenja pri izvođenju svakodnevnih aktivnosti. Poboljšanje stanja bolesnika zabilježeno je i u objektivnom dijelu T-A upitnika. Medijan ostvarenih bodova porastao je s 85 bodova (95-postotni raspon pouzdanosti: 85 – 85) prije zahvata na 100 (95-postotni raspon pouzdanosti: 90 – 100) ostvarenih nakon zahvata, što je statistički značajno poboljšanje (p=0,008). U svih je bolesnika prije artroskopskog zahvata bilo zabilježeno da im nedostaje između 5° i 15° do potpune ekstenzije lakta. No, nakon zahvata samo je kod jednog bolesnika zaostao deficit ekstenzije. Opseg pokreta fleksije/
ekstenzije lakta u svih se bolesnika prije zahvata kretao u rasponu od 120° do 130°. Nakon zahvata poboljšanje je zabilježeno u sedam bolesnika (77,78%) u kojih je taj opseg tada iznosio više od 130°, dok je kod dvoje ostao jednak opsegu prije zahvata.
Funkcija lakta prije zahvata, prema ukupnim bodovima ostvarenima u T-A upitniku, niti u jednog bolesnika nije ocijenjena kao izvrsna, dok je nakon zahvata funkcija lakta ocijenjena kao izvrsna u osam bolesnika (88,89%). Raspodjela bolesnika u skupine ovisno o ostvarenom ukupnom broju bodova u T-A upitniku prije i nakon zahvata prikazana je na Figure 5.
Distribution of patients operated on for the posterior impingement syndrome of the elbow into categories according to the result of Timmerman – Andrews elbow score before the arthroscopic procedure and at the last follow-up
Medijan ostvarenog broja bodova bolesnika u MAESS upitniku iznosio je 100 bodova (95-postotni raspon pouzdanosti: 95 – 100). Bolesnici su svrstani u skupine ovisno o broju postignutih bodova pa je funkcija lakta nakon zahvata ocijenjena kao izvrsna u osam bolesnika (88,89%). Osam se bolesnika (88,89%) vratilo bavljenju sportom bez ograničenja, odnosno na natjecateljskoj razini. Preostali se bolesnik također nastavio baviti sportom, ali uz ograničenje, odnosno samo na rekreativnoj razini.
Osam je ispitanika (88,89%) bilo izrazito zadovoljno s ishodom načinjenoga artroskopskog zahvata. Svi su ispitanici istaknuli da im se funkcija lakta popravila nakon načinjenoga operacijskog zahvata i svi su izjavili da bi pristali ponovno ići na isti zahvat kada bi se mogli vratiti u tadašnju situaciju uz današnje znanje o zahvatu i njegovim rezultatima.
Rasprava
Svi su se bolesnici nakon načinjene artroskopije lakta zbog SSSL-a uspješno vratili sportskim aktivnostima kojima su se bavili prije zahvata. SSSL je bio najčešća dijagnoza zbog koje je učinjena artroskopija lakta u istraživanju koju su proveli Reddy i suradnici (18) 2000. godine. Od 187 artroskopija lakta koje su načinili tijekom sedam godina, njih čak 96 (51,34%) bilo je zbog SSSL-a. Bojanić i suradnici (17) izvijestili su da su u desetogodišnjem razdoblju načinili 208 artroskopija lakta, a da ih je 13 (6,25%) učinjeno zbog SSSL-a. U ovom je istraživanju udio bolesnika operiranih zbog SSSL-a u odnosu na ukupan broj artroskopija načinjenih tijekom šest godina iznosio 8,33% te je SSSL bio treća po učestalosti dijagnoza zbog koje je učinjena artroskopija lakta.
Uzrok nastanka SSSL-a jest ponavljajuća trauma koja nastaje zbog opetovanog izvođenja pokreta koji dovodi do hiperekstenzije lakta. (1–6) Budući da je takva situacija česta kod vratara u sportovima s loptom te u boksača, provedena su istraživanja u tim skupinama sportaša. (19, 20) Tako su primjerice Tyrdal i Bahr 2008. godine proveli istraživanje o ozljeđivanju lakta u rukometaša u Norveškoj. (19) Valja istaknuti da je čak 441 od 589 vratara (74,87%) koji su sudjelovali u istraživanju navelo ili da trenutno ima ili da je imalo tegobe s laktom. Pritom valja naglasiti da su 263 (44,65%) vratara navela da imaju tegobe s oba lakta. Za razliku od njih samo je 166 od 4120 (4,03%) igrača koji su sudjelovali u istraživanju navelo ili da trenutno ima ili da je imalo tegobe s laktom. Kao mehanizam ozljeđivanja većina je vratara navela obranu udarca dlanom ruke, pri čemu im je ruka bila ispružena u laktu i odmaknuta od tijela. (19) Kod boksača mehanizam nastanka je drugačiji. Naime, kod njih do hiperekstenzije lakta i ozljeđivanja dolazi u trenutku kada prilikom izravnog udarca rukom (tzv. direkt) promaše metu, tj. kada ne udare ni u što. (20) Valkering i suradnici su 2008. godine izvijestili o liječenju SSSL-a u pet profesionalnih boksača od kojih su se dva bavila i kikboksom. (20) Treba naglasiti da su populaciju sportaša u ovom istraživanju činila tri vratara, dva vaterpolska i jedan rukometni, te tri boksača.
Bol u stražnjem dijelu lakta s postupnim gubitkom mogućnosti izvođenja potpune ekstenzije lakta javlja se i kao dio simptoma kod razvoja osteoartritisa lakta te kod tzv. „valgus extension overload syndrome“ koji se u prvom redu javlja u bejzbolu i to kod igrača koji bacaju lopticu (engl. pitcher) pa je drugi naziv za taj sindrom prenaprezanja „pitcher’s elbow“. (21–24) Naime, da bi se loptica u bejzbolu izbacila na valjani način lakat se iz položaja fleksije mora ekstendirati i pritom se podlaktica pronira, a na lakat tijekom tog pokreta djeluje sila u smjeru valgusa. Osim toga, u trenutku izbačaja loptice dolazi i do hiperekstenzije lakta. Uslijed djelovanja sile u smjeru valgusa za vrijeme hiperekstenzije lakta, dolazi do udaranja posteromedijalnog dijela olekranona o priležeću udubinu na humerusu. (21–24) Zbog toga su promjene, u odnosu na one uzrokovane izoliranim djelovanjem mehanizma ponavljajuće hiperekstenzije, u prvome redu izražene u posteromedijalnom dijelu zgloba. (21–24) Mekotkivne su strukture s medijalne strane lakta tada, zbog djelovanja sile u smjeru valgusa, izložene istezanju, dok su strukture s lateralne strane, napose u humeroradijalnom dijelu zgloba, izložene kompresiji. (21–24) To može dovesti i do ozljeđivanja i posljedične insuficijencije medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta, a kao posljedica insuficijencije medijalnoga kolateralnog ligamenta javlja se nestabilnost lakta, što ubrzava nastanak zglobnih promjena. U tom je slučaju, osim odstranjenja osteofita, potrebno liječiti i postojeću nestabilnost zgloba, tj. potrebno je načiniti popravak medijalnoga kolateralnog ligamenta. (21–26)
Bennet je još 1941. godine izvijestio da je bacača loptice u bejzbolu sa SSSL-om uspješno operirao otvorenim kirurškim zahvatom odstranivši pritom osteofite s olekranona i slobodno zglobno tijelo iz udubine na humerusu, nakon čega se bolesnik još 15 godina profesionalno bavio bejzbolom. (27) Indelicato i suradnici su 1979. godine izvijestili da su otvorenom kirurškom metodom operirali 25 igrača bejzbola od kojih se 20 (80,00%) uspješno vratilo sportu. Unatoč zadovoljavajućim rezultatima, autori su tada istaknuli da vjeruju da će liječenje SSSL-a biti još uspješnije ako se zahvat bude činio artroskopski. (28) No, tek su 1995. godine Andrews i Timmerman izvijestili da su za liječenje SSSL-a u igrača bejzbola koristili i artroskopiju lakta. (25) Naime, kod 64 od 72 (88,89%) bolesnika kirurški zahvat započeli su s artroskopskim pregledom lakta, a kod 42 (65,62%) bolesnika uspjeli su artroskopski odstraniti osteofite s olekranona. Kod preostalih su bolesnika osteofite odstranili otvorenim zahvatom koji je bio kombiniran ili s antepozicijom ulnarnog živca ili s rekonstrukcijom medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta. Iako su morali ponovno operirati 13 od 42 (30,95%) bolesnika kod kojih su osteofite odstranili artroskopski, ipak su istaknuli prednost artroskopskog zahvata nad otvorenim, u prvom redu zbog značajno bolje vizualizacije promjena u stražnjem odjeljku lakta. (25) Osim toga, valja istaknuti i podatak da su ponovno odstranjivali osteofite s olekranona samo u pet od trinaest ponovno operiranih bolesnika, a da su kod preostalih osam tijekom reoperacije morali načiniti ili rekonstrukciju medijalnoga kolateralnog ligamenta ili antepoziciju ulnarnog živca. (25)
Radi usporedbe naših rezultata s rezultatima objavljenima u literaturi načinili smo tablicu s podatcima iz sedam objavljenih radova u kojima je procjenjivan ishod artroskopskog zahvata na laktu u bolesnika sa SSSL-om (Table 2). (18, 20, 26, 29–33) Cohen i suradnici su 2011. godine izvijestili o rezultatima liječenja SSSL-a artroskopskim zahvatom kod devet igrača bejzbola koje su prosječno pratili 68 mjeseci. (30) Funkcija je lakta nakon zahvata procijenjena T-A upitnikom te je, ovisno o postignutom broju bodova, ocijenjena kao izvrsna u sedam bolesnika (77,78%) i kao dobra u dva (22,22%), što je sličan rezultat kao i u našem istraživanju. (30) Poboljšanje funkcije lakta nakon učinjenoga artroskopskog zahvata u bolesnika sa SSSL-om zabilježili su u svom istraživanju Koh i suradnici 2018. godine. (32) Istraživanjem je bilo obuhvaćeno 36 bolesnika koji su se ili profesionalno ili rekreativno bavili sportom, a koje su prosječno pratili 51 mjesec. (32) Nakon zahvata u bolesnika je došlo do značajnog poboljšanja funkcije lakta koja je procijenjena T-A upitnikom. Naime, u tih je bolesnika ukupan broj bodova prije zahvata iznosio prosječno 159 bodova, dok se nakon zahvata povećao na 195. (32) Porast ostvarenog broja bodova zabilježen je kako u subjektivnom dijelu upitnika s prosječnih 71 na 96 bodova tako i u objektivnom dijelu s prosječnih 88 na 97. (32) Najznačajnija poboljšanja bila su u kategorijama bol, mogućnost izvođenja svakodnevnih aktivnosti te opseg pokreta lakta, što je u potpunosti u skladu s rezultatima našeg istraživanja.
Summary of the studies investigating the outcomes of arthroscopic treatment for posterior elbow impingement syndrome, sorted by year of publication
Prvi autor/godina objaveFirst author/year of publication
Broj učinjenih artroskopija lakta (broj učinjenih artroskopija zbog stražnjega sindroma sraza lakta– muškarci/žene)Number of elbow arthroscopies (number of arthroscopies indicated for posterior elbow impingement syndrome – male/female)
Položaj bolesnika za vrijeme zahvata(broj zahvata)Patient positioning (number of procedures)
Prosječna dob bolesnika u trenutku artroskopskog zahvata (raspon) u godinamaThe mean age at the time of the procedure (range) in years
Sport kojim su se bolesnici bavili prije učinjenog artroskopskog zahvata na laktu (broj zahvata)Sports activity the patients practiced before the procedure (number of procedures)
Ocjenska ljestvica koja je korištena za procjenu funkcije lakta (prosječan broj bodova prije zahvata/prosječan broj bodova nakon zahvata)Rating systems used for evaluation of the elbow (the mean score before the procedure/the mean score after the procedure)
Prosječno vrijeme praćenja (raspon)u mjesecimaThe mean follow-up period (range) in months
Postotak bolesnika koji su se nakon artroskopskog zahvata nastavili baviti sportom na jednakoj ili višoj raziniThe rate of patient who returned to same or higher level of sport activity following the arthroscopic procedure
Reddy / 2000
187 (96 – PN a/PN)
na leđima / supine (94)na trbuhu / prone (13)na boku b / lateral decubitus (74)
a PN – podatak nedostupan / data unavailable; b bolesnik se postavlja na suprotan bok od ruke koja se operira / the patient is placed on the opposite side of the arm being operated on – lateral decubitus position; c mHSS – modificirani upitnik o funkciji lakta Bolnice za specijalnu kirurgiju / a modified version of The Hospital for Special Surgery (mHSS) Elbow Assessment Scale; d HSS – upitnik o funkciji lakta Bolnice za specijalnu kirurgiju / The Hospital for Special Surgery (HSS) Elbow Assessment Scale; e MAESS – modificirani Andrewsov upitnik o funkciji lakta / Modified Andrews Elbow Scoring System (MAESS); f A-C – upitnik o funkciji lakta koji su sastavili Andrews i Carson / The Andrews and Carson (A-C) Elbow Rating System; g T-A – upitnik o funkciji lakta koji su sastavili Timmerman i Andrews / The Timmerman and Andrews (T-A) Elbow Score.
Preduvjet uspješnog ishoda kirurškog liječenja jest prepoznavanje svih ozlijeđenih struktura te primjena odgovarajuće metode liječenja. Pritom uvijek valja imati na umu i sportsku aktivnost bolesnika, tj. koji je najvjerojatniji mehanizam ozljeđivanja pri toj aktivnosti. Naime, treba jasno razlikovati mehanizam ozljeđivanja primjerice u boksača u kojih je riječ o hiperekstenziji lakta od mehanizama ozljeđivanja u bacača lopte u bejzbolu kod kojih prilikom izbačaja lopte uz hiperekstenziju lakta istovremeno djeluje sila u smjeru valgusa zbog koje dolazi i do istezanja medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta.25.26,34 Još su 1995. godine Andrews i Timmerman kao razlog za visok postotak reoperacija u svojih bolesnika, igrača bejzbola, istaknuli pojavu medijalne nestabilnosti lakta. (25) Naime, naglasili su da neprepoznata, i zbog toga neliječena, insuficijencija medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta dovodi do posljedične medijalne nestabilnosti lakta koja u poslijeoperacijskom povratu sportskim aktivnostima uzrokuje ubrzanu ponovnu pojavu osteofita zbog povećanog opterećenja na koštane strukture djelovanjem sile u smjeru valgusa. (25) Upravo se zbog toga, prije donošenja konačne odluke o izboru metode kirurškog liječenja, ističe potreba procjene stanja medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta kliničkim pregledom te MR-om. (25, 26, 34) U istraživanju koje su proveli Stenson i suradnici 2021. godine zabilježen je najniži postotak (samo 60%) povratka bolesnika sportskim aktivnostima nakon artroskopskog zahvata načinjenog zbog SSSL-a. (33) Jedan od mogućih uzroka tog niskog postotka povratka sportu može biti medijalna nestabilnost lakta koja je mogla nastati zbog neliječene insuficijencije medijalnoga kolateralnog ligamenta, a koju su dijagnosticirali prije zahvata u pet od 18 (27,78%) operiranih bolesnika. (33)
Prekomjerna resekcija olekranona tijekom odstranjenja osteofita zbog SSSL-a može u poslijeoperacijskom razdoblju uzrokovati povećano opterećenje medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta, napose ako se sportaš bavi bejzbolom ili nekim drugim sportom, primjerice tenisom, jer do takve situacije u tenisu dolazi prilikom serviranja. (24, 26, 30) Upravo stoga Cohen i suradnici, kao i Park i suradnici, ističu da ako je riječ o sportašima u tim tzv. bacačkim sportovima tijekom zahvata treba prilikom odstranjivanja osteofita paziti da se očuva što je moguće više kosti olekranona da se izbjegne prekomjerno istezanje medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta tijekom tih pokreta i time smanji mogućnost nastanka medijalne nestabilnosti lakta. (24, 30)
Povratak na istu ili višu razinu obavljanja svakodnevnih te sportskih aktivnosti posebice je bitan u sportski aktivnih osoba. U našem istraživanju koristili smo stoga i upitnik MAESS koji, osim procjene subjektivnog stanja bolesnika, sadrži i kategoriju procjene povratka sportu. Osam se naših bolesnika (88,89%) nastavilo baviti sportom vrativši se pritom na istu ili višu razinu, dok se jedan nastavio baviti sportom, ali uz ograničenje. Matsuura i suradnici su izvijestili kako je, nakon artroskopije lakta učinjene zbog sindroma stražnjega sraza u 12 igrača bejzbola adolescentne dobi, medijan vrijednosti rezultata upitnika MAESS iznosio 95 bodova, što je u skladu sa 100 bodova koliki je rezultat bio u naših ispitanika. (31) Svi su se bolesnici nakon zahvata nastavili baviti bejzbolom na istoj razini kao i prije pojave simptoma i to za prosječno 3,5 mjeseca od zahvata. (31) O dobrom rezultatu artroskopskog liječenja stražnjega sindroma sraza u sportski aktivnih pojedinaca izvijestili su i Rahusen i suradnici 2009. godine. (29) U njihovih je ispitanika prosječan rezultat upitnika MAESS nakon zahvata iznosio 93 boda. (29) Osim toga, izvijestili su da se samo dva ispitanika (13,33%) nakon prosječnog praćenja od 38 mjeseci nisu vratila na istu razinu sportskih aktivnosti koju su imali prije pojave simptoma, ali istaknuli su i podatak da su se svi vratili na svoja radna mjesta unutar tri mjeseca od operacije. (29)
Sindrom stražnjega sraza bio je vodeća dijagnoza u 16 od 18 operiranih bolesnika u istraživanju koje su proveli Stenson i suradnici 2021. godine. (33) Nakon učinjenoga artroskopskog zahvata i prosječnog praćenja od 7,25 godina 14 je bolesnika (77,8%) izjavilo da je izrazito zadovoljno ili zadovoljno funkcijom lakta. (33) U našem je istraživanju također dobivena visoka stopa zadovoljstva funkcijom lakta nakon učinjenoga artroskopskog zahvata. Naime, svi su bolesnici izjavili da im se nakon zahvata funkcija njihova lakta poboljšala te da su izrazito zadovoljni ili vrlo zadovoljni učinjenim zahvatom.
Osnovno ograničenje ovoga istraživanja predstavlja retrospektivan dizajn istraživanja te ovisnost dobivenih rezultata o cjelovitosti i točnosti medicinske dokumentacije iz koje su podatci prikupljeni. Osim toga treba istaknuti da je usporedba rezultata našega istraživanja s objavljenim rezultatima iz sličnih istraživanja otežana zbog korištenja različitih ocjenskih ljestvica kojima je mjeren ishod zahvata. Iako je ovo istraživanje imalo izrazito visoku stopu pristanka za sudjelovanje od 90%, ipak i nadalje postoji mogućnost pristranosti odgovora ispitanika. Kao moguće ograničenje valja istaknuti da je riječ o monocentričnom istraživanju u kojem je sve zahvate načinio isti liječnik.
Rezultati ovog istraživanja, kao i spoznaje iz literature, pokazuju da se SSSL može uspješno i sigurno liječiti artroskopskim zahvatom. Tim će se zahvatom u većini slučajeva značajno smanjiti bol, dobiti će se bolji opseg pokreta u laktu te će se omogućiti ponovno bavljenje sportom i to će sve biti praćeno malim brojem komplikacija, kao i rijetkom potrebom za reoperacijom. Ovom prilikom valja istaknuti da je, prije postavljanja indikacije za artroskopski zahvat, uvijek potrebno kliničkim pregledom i MR-om utvrditi postoji li u tih bolesnika i medijalna nestabilnost lakta jer se u tih bolesnika mora primijeniti drugačija kirurška metoda liječenja.
INFORMACIJE O SUKOBU INTERESA
Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.
INFORMACIJA O FINANCIRANJU
Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.
LITERATURAMoskalMJ. Arthroscopic treatment of posterior impingement of the elbow in athletes.Clin Sports Med. 2001;20(1):11–24. 10.1016/S0278-5919(05)70244-111227699BartzRLBryanWJLoweW. Posterior elbow impingement.Oper Tech Sports Med. 2001;9(4):245–52. 10.1053/otsm.2001.26778CainELDugasJRWolfRSAndrewsJR. Elbow injuries in throwing athletes: a current concepts review.Am J Sports Med. 2003;31(4):621–35. 10.1177/0363546503031004260112860556EygendaalDSafranMR. Postero-medial elbow problems in the adult athlete.Br J Sports Med. 2006;40(5):430–4. 10.1136/bjsm.2005.02543716632574van den BekeromMPJEygendaalD. Posterior elbow problems in the overhead athlete.Sports Med Arthrosc Rev. 2014;22(3):183–7. 10.1097/JSA.000000000000003425077748BowersRLLourieGMGriffithTB. Diagnosis and treatment of posteromedial elbow impingement in the throwing athlete.Curr Rev Musculoskelet Med. 2022;15(6):513–20. 10.1007/s12178-022-09789-w36006592YeohKMKingGJFaberKJGlazebrookMAAthwalGS. Evidence-based indications for elbow arthroscopy.Arthroscopy. 2012;28(2):272–82. 10.1016/j.arthro.2011.10.00722244102ByramIRKimHMLevineWNAhmadCS. Elbow arthroscopic surgery update for sports medicine conditions.Am J Sports Med. 2013;41(9):2191–202. 10.1177/036354651348210623572098NoticewalaMSVanceDDTrofaDPAhmadCS. Elbow arthroscopy for treatment of valgus extension overload.Arthrosc Tech. 2018;7(7):e705–10. 10.1016/j.eats.2018.03.00430094140HyCEygendaalDThéB. Elbow arthroscopy – Indications and technique.J Clin Orthop Trauma. 2021;19:147–53. 10.1016/j.jcot.2021.05.02234099974NelsonGNWuTGalatzLMYamaguchiKKeenerJD. Elbow arthroscopy: early complications and associated risk factors.J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(2):273–8. 10.1016/j.jse.2013.09.02624332953TimmermanLAAndrewsJR. Arthroscopic treatment of posttraumatic elbow pain and stiffness.Am J Sports Med. 1994;22(2):230–5. 10.1177/0363546594022002138198192MicheliLJLukeACMintzerCMWatersPM. Elbow arthroscopy in the pediatric and adolescent population.Arthroscopy. 2001;17(7):694–9. 10.1053/jars.2001.2533811536087AbdelatifNMN. Combined arthroscopic management of concurrent posterior and anterior ankle pathologies.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(11):2837–42. 10.1007/s00167-014-2980-y24718735BakerCLJonesGL. Arthroscopy of the elbow.Am J Sports Med. 1999;27(2):251–64. 10.1177/0363546599027002240110102110BojanićIKrpeljevićMKneževićIDimnjakovićDSmoljanovićT. Artroskopije lakta u djece i adolescenata.Paediatr Croat. 2020;64(1):1–7.BojanićIKrpeljevićMKneževićIDimnjakovićDSmoljanovićT. Dvjesto osam uzastopnih artroskopija lakta – analiza indikacija i komplikacija.Lijec Vjesn. 2021;143(1–2):14–24.ReddyASKvitneRSYocumLAElattracheNSGlousmanREJobeFW. Arthroscopy of the elbow: A long-term clinical review.Arthroscopy. 2000;16(6):588–94. 10.1053/jars.2000.895310976118TyrdalSBahrR. High prevalence of elbow problems among goalkeepers in European team handball – ‘handball goalie’s elbow’.Scand J Med Sci Sports. 1996;6(5):297–302. 10.1111/j.1600-0838.1996.tb00474.x8960652ValkeringKPvan der HoevenHPijnenburgBCM. Posterolateral elbow impingement in professional boxers.Am J Sports Med. 2008;36(2):328–32. 10.1177/036354650730893717986634WilsonFDAndrewsJRBlackburnTAMcCluskeyG. Valgus extension overload in the pitching elbow.Am J Sports Med. 1983;11(2):83–8. 10.1177/0363546583011002066846685Pećina M, Bojanić I. Overuse injuries of the musculoskeletal system. 2. izd. Boca Raton: CRC Press; 2003, str. 96.O’HolleranJDAltchekDW. The thrower’s elbow: arthroscopic treatment of valgus extension overload syndrome.HSS J.2006;2(1):83–93. 10.1007/s11420-005-5124-618751853ParkJYYooHYChungSWLeeSJKimNRKiSYValgus extension overload syndrome in adolescent baseball players: clinical characteristics and surgical outcomes.J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(12):2048–56. 10.1016/j.jse.2016.09.00727765503AndrewsJRTimmermanLA. Outcome of elbow surgery in professional baseball players.Am J Sports Med. 1995;23(4):407–13. 10.1177/0363546595023004067573648PaulRWZareefUHallATLencerAJCiccottiMGCohenSBOutcomes following arthroscopic posteromedial osteophyte resection and risk of future ulnar collateral ligament reconstruction.J Shoulder Elbow Surg. 2023;32(1):141–9. 10.1016/j.jse.2022.08.00236167288BennettGE. Shoulder and elbow lesions of the professional baseball pitcher.JAMA. 1941;117(7):510–4. 10.1001/jama.1941.02820330014005IndelicatoPAJobeFWKerlanRKCarterVSShieldsCLLombardoSJ. Correctable elbow lesions in professional baseball players: a review of 25 cases.Am J Sports Med. 1979;7(1):72–5. 10.1177/036354657900700114420392RahusenFTBrinkmanJMEygendaalD. Arthroscopic treatment of posterior impingement of the elbow in athletes: a medium-term follow-up in sixteen cases.J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(2):279–82. 10.1016/j.jse.2008.10.01519218052CohenSBValkoCZogaADodsonCCCiccottiMG. Posteromedial elbow impingement: magnetic resonance imaging findings in overhead throwing athletes and results of arthroscopic treatment.Arthroscopy. 2011;27(10):1364–70. 10.1016/j.arthro.2011.06.01221873020MatsuuraTIwameTSuzueNIwaseJTamakiSYokoyamaKClinical outcome of arthroscopic treatment for posteromedial elbow impingement in adolescent baseball players.Arthroscopy. 2018;34(1):105–10. 10.1016/j.arthro.2017.06.05328866343KohJLZwahlenBAAltchekDWZimmermanTA. Arthroscopic treatment successfully treats posterior elbow impingement in an athletic population.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(1):306–11. 10.1007/s00167-017-4563-128534159StensonJFCheesmanQTKirschJMAntonacciCLAlbertaFGAustinLS. Reliable pain relief but variable return to play after arthroscopic elbow debridement in baseball players.Arthrosc Sports Med Rehabil. 2021;3(5):e1295–9. 10.1016/j.asmr.2021.05.01034712966TimmermanLASchwartzMLAndrewsJR. Preoperative evaluation of the ulnar collateral ligament by magnetic resonance imaging and computed tomography arthrography. Evaluation in 25 baseball players with surgical confirmation.Am J Sports Med. 1994;22(1):26–31. 10.1177/0363546594022001058129106