Zbog jednostavnijeg postavljanja (očuvan dišni put bolesnika) i sve šire upotrebe (jedinice intenzivne medicine, odjeli hitnoga prijama, kardiološki, pulmološki odjeli, izvanbolničko zbrinjavanje, kućna ventilacija), uvriježena je zabluda da je NIV „jednostavniji“ i manje zahtjevan od invazivne strojne ventilacije. Međutim, za procjenu učinkovitosti NIV-a i pravovremeno uočavanje potrebe za prelaskom na invazivnu strojnu ventilaciju neophodan je sveobuhvatan respiracijski nadzor, za što su dobar monitoring i znanje od ključne važnosti.

Cilj ovoga rada jest ukazati na važnost prepoznavanja „samoozljeđivanja“ pluća izazvanog povećanim dišnim radom, što je čest mehanizam pogoršanja zatajenja disanja neovisno o primarnoj bolesti pluća. (14) Znakovi velikoga dišnog rada koje možemo uočiti pokraj kreveta bolesnika, a koji ukazuju na P-SILI, jesu povećana frekvencija disanja i velik inspiracijski napor. Napominjemo da je opasnost velikoga dišnog rada jednako prisutna kod svih bolesnika koji spontano dišu, neovisno jesu li na NIV-u ili na invazivnoj strojnoj ventilaciji.

Način na koji veliki inspiracijski napor dodatno oštećuje pluća jest njime izazvano povećanje transpulmonalnoga tlaka, koji s posljedičnim upuhivanjem velikih disajnih volumena u slabo prozračena područja pluća izaziva volutraumu i barotraumu. (14, 15) Osim toga, velike negativizacije tlaka u pleuralnom prostoru izazvane snažnom aktivnošću respiracijskih mišića u inspiriju povećavaju transmuralni tlak u plućnim krvnim žilama i na taj način izazivaju plućni edem, što dalje pogoršava funkciju disanja.

Zlatni standard za mjerenje inspiracijskog napora jest mjerenje ezofagealnog tlaka (engl. oesophageal pressure, Pes) (16), no budući da mjerenje Pes-a zahtijeva postavljanje ezofagealnog katetera ono se za sada ne radi rutinski. Neizravni pokazatelji povećanoga inspiracijskog napora, a koji su dio standardnoga respiracijskog monitoringa pa ih možemo uočiti kraj kreveta bolesnika jesu:

Veliki inspiracijski napor rezultira većim volumenom udisaja, što se osobito viđa kod bolesnika s izraženom „gladi“ za zrakom u sklopu hipoksemijskog zatajenja disanja. Tek postavljanjem na NIV kod takvih se bolesnika objektivizira koliko je zaista njihov VT velik. Tako smo često kod bolesnika sa zatajenjem disanja u sklopu COVID-19 vidjeli ekstremno visoke VT, čak od 1 do 2 L, što za prosječnog bolesnika znači 15 – 25 ml/kg ITM (idealne tjelesne mase).

Pri odabiru modaliteta disanja potrebno je imati na umu da bismo dodavanjem tlačne potpore (engl. pressure support, PS) dodatno povećali „driving“ tlak i VT. Stoga je takvim bolesnicima, ako ostanu na spontanom disanju, štetno dodavati tlačnu potporu, već ih je bolje ostaviti na disanju s trajno pozitivnim tlakom u dišnome putu (engl. continuous positive airway pressure, CPAP).

Bitno je spomenuti da se tlakovi u respiracijskom krugu zbrajaju, a to su: tlak proizveden mišićnim radom (engl. muscle pressure, Pmus), PEEP, PEEPi i PS, ako smo ga zadali. Kod bolesnika koji spontano dišu, postupkom zadržavanja daha na kraju udisaja možemo izmjeriti Pplato, gdje će očitani Pplato biti zbroj svih naprijed navedenih tlakova, tako da iz razlike očitanog Pplato-a i zadanog PEEP-a dobivamo vrijednost „driving“ tlaka (Figure 3). (18) Dobro je poznato da su veće vrijednosti „driving“ tlaka povezane s većom smrtnosti i da je „driving“ tlak veći od 15 cm H₂O glavni čimbenik plućne ozljede, bilo da je njegova vrijednost rezultat ekscesivnoga inspiracijskog napora kod bolesnika koji spontano dišu ili visokih tlakova ventilacije kod bolesnika na kontroliranoj ventilaciji. (19)

Moderni respiratori automatski očitavaju tlak u prvih 100 ms inspirija u zatvorenome dišnom krugu (P0.1), ali da bi se P0.1 očitavao treba postaviti tlačni okidač udisaja („trigger“ inspirija). Njegova vrijednost korelira sa snagom inspirija pa je tako u nekim situacijama (npr. kod bolesnika s akutizacijom KOPB-a) koristan u procjeni spremnosti bolesnika za odvajanje od respiratora, dok kod bolesnika s velikom „gladi“ za zrakom dobro korelira s Pes-om i koristan je pokazatelj inspiracijskog napora, kao i opasnosti od P-SILI. (17)

Više je načina da smanjimo bolesnikovu „glad“ za zrakom i rad disanja, a najčešće tek kombiniranjem i zbrajanjem pozitivnih učinaka više njih postižemo vidljiv klinički napredak. Prvenstveno je potrebno osigurati dobru ventilaciju, a za to je neophodan „recruitment“ pluća, koji ćemo kod bolesnika na spontanom disanju postići odabirom adekvatnoga PEEP-a. Morais i suradnici su pokazali da je kod bolesnika s ARDS-om koji spontano dišu podizanje PEEP-a od 5 cm H₂O na 15 cm H₂O rezultiralo smanjenjem negativnih pomaka Pes-a za oko 50%, što je značilo isto toliko smanjenje inspiracijskog napora. Iz navedenih rezultata zaključili su da adekvatan PEEP održavanjem otvorenih pluća rezultira: smanjenjem atelektotraume, povećanjem funkcionalnoga rezidualnog kapaciteta (FRC), smanjenjem edema u plućnome tkivu, što sve smanjuje P-SILI. (20)

Osim dobro odabranog PEEP-a, sljedeće što može smanjiti P-SILI jest bolja usklađenost ventilacije i perfuzije pluća, a za što se pokazalo da je kod bolesnika s ARDS-om (21) i kod bolesnika sa zatajenjem disanja uslijed bolesti COVID-19 od velike koristi potrbušni položaj. (22)

Za osiguravanje dobre ventilacije neophodna je i dobra sinkronizacija bolesnika i respiratora, što ćemo postići ispravnim odabirom inspiracijskog i ekspiracijskog okidača. (23)

Što se tiče kontrole frekvencije disanja, od presudnog je značenja umiriti bolesnika razgovorom i objašnjenjem situacije, ako je potrebno i sedirati ga, smanjiti povišenu tjelesnu temperaturu i svakako djelovati na etiološke čimbenike zatajenja disanja, tj. liječenje osnovne bolesti.

Ovaj smo članak namijenili svim liječnicima koji primjenjuju NIV u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Cilj nam je bio ukazati na osnovne značajke mehanike ventilacije kod bolesnika koji dišu spontano, kao i na korištenje jednostavnih pokazatelja koji su standardni dio respiracijskog nadzora svakoga modernog respiratora, s ciljem prepoznavanja velikog rada disanja. Također smo nastojali ukazati na moguće načine kontrole rada disanja, usmjerene na smanjenje P-SILI i sprječavanje daljnjeg pogoršanja respiracijske funkcije.

Dobra mehanika disanja glavni je preduvjet dobre respiracijske funkcije, tj. adekvatne izmjene plinova. Stoga je glavni zadatak svake potpore disanja osigurati dobru mehaniku disanja uz što manju ozljedu pluća. Naravno da je uz nadzor mehanike disanja potrebno nadzirati i pokazatelje respiracijske funkcije, tj. izmjene plinova. Pokazatelji koje rutinski nadziremo jesu PaO₂ (parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi), PaCO₂ (parcijalni tlak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi), koncentracija ugljičnog dioksida u izdahnutom zraku (engl. end tidal CO₂, ETCO₂) i SpO₂ (zasićenost periferne krvi kisikom mjerena pulsnom oksimetrijom). Važno je imati na umu da su pokazatelji oksigenacije, i PaO₂ i SpO₂ podložni promjenama ovisno o zadanoj koncentraciji kisika, a da je ETCO₂ ovisan kako o ventilacijskoj funkciji tako i o prokrvljenosti pluća. Stoga samo sveobuhvatan nadzor koji uključuje i respiracijske i hemodinamske pokazatelje, kao i razložno kliničko promišljanje, može rezultirati sigurnom potporom disanja.

Nadamo se da će redovito praćenje u članku navedenih respiracijskih pokazatelja, dostupnih kraj kreveta bolesnika, pomoći učinkovitijoj i sigurnijoj primjeni NIV-a.