Ikonodijagnostička analiza provedena je na dva portreta Celestina Medovića s ciljem utvrđivanja hipotetskih uzroka obostrane blefaroptoze. Analogno principima medicine temeljene na dokazima, zaključci ikonodijagnostike klasificirat će se na: A) (gotovo) sigurne, potkrijepljene kliničkim dokazima i/ili povijesnim činjenicama ili dokumentima; B) vjerojatne, potkrijepljene nekim kliničkim dokazima bez povijesnih činjenica ili dokumenata koji to mogu potvrditi; C) nesigurne, klinička sumnja bez ikakvih pravih dokaza; D) nevjerojatne, podržane samo spekulativnom sumnjom bez relevantnih argumenata, povijesnih dokumenata i činjenica; E) nemoguće, bez podupirućih kliničkih dokaza, povijesnih činjenica ili dokumenata. (8)

Portret starice (Figure 1) (6) je ulje na platnu dimenzija 41 x 33,5 cm, potpisano, iz fundusa Galerije umjetnina u Splitu, nastalo oko 1890., kada je Medović imao 33 godine. U to vrijeme Medović je portretirao veći broj osoba iz Dubrovnika i okolnih mjesta. Portret prikazuje udovicu u koroti (tal. corrotto: žalost za pokojnikom, možda, od lat. cor ruptum: prepuklo srce) s crnim rupcem na glavi i crnom odjećom. Radi se o reprezentativnom, realističkom portetu, lazurnog namaza s ciljem što vjernijeg prikaza portretiranog lika.

Portret Konavoke (Figure 2) (7) je ulje na platnu dimenzija 44 x 37 cm, nepotpisano, ali ekspertizom dr. sc. Vere Kružić-Uchytil pripisano Medoviću, u privatnom vlasništvu, nastalo oko 1888., kada je Medović imao 31 godinu. Portret prikazuje nešto mlađu sjedokosu udovicu u koroti, s crnim rupcem na glavi i crnom odjećom. Radi se o intimnom portretu, lišenom detalja, s pažnjom usmjerenom na prikaz psihološke ekspresije lica. Namaz je slojeviti impasto, deblji je nanos boje i potez kista je uočljiv, za razliku od prethodnoga reprezentativnog portreta.

Na osnovi medicinske literature te literature iz povijesti umjetnosti proveli smo komparativnu analizu prisutnosti kliničkog znaka ptoze na djelima poznatih europskih slikara 14. – 20. st., kao i hrvatskih slikara s prijelaza 19. na 20. stoljeće.

Analizom Portreta starice (Figure 1) (6) vidljivo je da portretirana osoba ima lijevostranu blefaroptozu i desnostranu semiptozu, da je filtrum medioponiran, a da su kutovi usana simetrični. Nije vidljiva atrofija mišića lica. Čelo je simetrično naborano, bez kompenzatornog odizanja obrva. Masno tkivo obje orbite je atrofično, a usne su tanke. Mogući uzroci blefaroptoze u ovom slučaju su aponeurotski, miogeni te neuromuskularni.

Analizom Portreta Konavoke (Figure 2) (7) vidljivo je da portretirana osoba ima manje izražene čeone bore te bore na licu i vratu. Prisutna je obostrana blefaroptoza te naznačen zigomatički luk zbog atrofije lijevog m. massetera. Filtrum je medioponiran, a kutevi usana su simetrični. Frankov znak na lobulusu lijeve uške (dermatološki marker ateroskleroze) negativan je. Mogući uzroci blefaroptoze u ovom su slučaju miogeni i neuromuskularni.

Zaključci naše ikonodijagnostičke analize pripadaju kategoriji B (vjerojatni, potkrijepljeni nekim kliničkim dokazima, bez povijesnih činjenica ili dokumenata koji to mogu potvrditi).

Komparativna analiza prisutnosti kliničkog znaka ptoze na djelima poznatih europskih slikara 14. – 20. stoljeća pokazuje da se isti javlja vrlo rijetko, što Medovićeve portrete dodatno čini zanimljivim s medicinskog aspekta. Blefaroptozu smo detektirali na ukupno jedanaest slika: pet slika iz 15. st. (Leonardo da Vinci, 1452. – 1519.; dvije slike Sandra Botticellija, 1445. – 1510.; nepoznati autor; Jan van Eyck, 1390. – 1441.), dvije slike iz 16. st. (Pieter Bruegel Stariji, 1530. – 1569.; nepoznati autor), tri slike iz 19. st. (Kanutas Ruseckas, 1800. – 1860.; Vincent van Gogh, 1853. – 1890.; Rafael Tegeo, 1798. – 1856.) i jednoj slici iz 20. stoljeća (Amedeo Modigliani, 1884. – 1920.). Na djelima hrvatskih autora blefaroptozu smo detektirali na četiri slike (dvije slike Vlaha Bukovca, 1855. – 1922.; Anton Aron, 1858./1859. – 1920.; Bela Čikoš Sesija, 1864. – 1931.) i jednoj brončanoj bisti (Rudolf Valdec, 1872. – 1929.).

Slikarstvo („ars pictura“) i medicina („ars medica“) usko su povezani. Navedimo ovdje samo neke primjere koje potkrjepljuju ovu tvrdnju: a) sveti Luka je zaštitnik liječnika i slikara; b) poznate su tužne sudbine poznatih slikara poput Vincenta van Gogha (1853. – 1890.), Amedea Modiglianija (1884. – 1920.), Paula Gauguina (1848. – 1903.), koji su umrli u posvemašnjoj bijedi i zasluženo prizanje stekli tek mnogo godina nakon smrti. Isto tako, poznato je da je vrijednost i važnost radova Jamesa Parkinsona (1755. – 1824.), Hakarua Hashimota (1881. – 1934.) i Thomasa Hodgkina (1798. – 1866.) prepoznata tek 60, 20 i 27 godina nakon objavljivanja (9); c) u medicini susrećemo brojne „slikarske“ eponime kao što su: Mona Lisa sindrom (prema čuvenom portretu Leonarda da Vincija, 1452. – 1519.) – rezidua periferne lezije facijalnog živca s karakterističnim osmijehom; Brueghelov sindrom (prema slikaru Pieteru Brueghelu starijem 1525. – 1569.) – kranijalna distonija (blefarospazam, hemifacijalni spazam, oromandibularna distonija); van Goghov sindrom (prema slikaru Vincentu van Goghu, 1853. – 1890.) – samozljeđivanje kod psihičkih bolesnika (u ovom slučaju radilo se o odsijecanju uha) (10); Toulouse-Lautrecov sindrom (prema slikaru Henriju Marie Raymondu de Toulouse-Lautrec-Monfa, 1864. – 1901.) – poznat i kao piknodizostoza, rijetka bolest koja se manifestira deformitetima kostiju ekstremiteta i lubanje, sklonošću prijelomima, zastojem u rastu (11); d) najpoznatiji medicinski ilustrator nije slikar već liječnik, Frank Henry Netter (1906. – 1991.), autor čuvenog anatomskog atlasa; e) svojevrsnim pretečom današnje telemedicine smatra se poznati njemački slikar Albrecht Dürer (1471. – 1528.), koji je svom liječniku preko posrednika slao autoportrete na kojima je prikazivao točnu lokalizaciju svojih bolova u trbuhu tražeći njegovo mišljenje o mogućem uzroku (12); f) brojne kliničke studije nose nazive po imenima poznatih slikara npr.: Leonardo (13) (1452. – 1519.), Michelangelo (14) (1475. – 1564.), van Gogh (15) (1853. – 1890.), Modigliani (16) (1884. – 1920.), Picasso (17) (1881. – 1973.), Monet (18) (1840. – 1923.), Dali (19) (1904. – 1989.); g) potpisi Leonarda da Vincija (1452. – 1519.), Vincenta van Gogha (1853. – 1890.), Edvarda Muncha (1863. – 1944.) i Pabla Picassa (1881. – 1973.) na slikarskim remek-djelima svojevrstan su ekvivalent neurološkim eponimima proizašlim iz radova svjetski poznatih neurologa poput Josepha Babinskog (1857. – 1932.), Aloisa Alzheimera (1864. – 1915.), Jean-Martina Charcota (1825. – 1893.) ili Charlesa Bella (1774. – 1842.).

Inspekcija lica je sastavni dio kliničke propedeutike temeljem koje je moguće dijagnosticirati različite bolesti (npr. facies mitralis – mitralna stenoza; facies lunata – Cushingov sindrom; herpes zoster – vezikulozne eflorescencije na hiperemičnoj koži; Sturge-Weberov sindrom – encefalotrigeminalna angiomatoza; Bourneville-Pringleov sindrom – adenoma sebaceum lica; sistemski lupus eritematodes – leptirasti osip lica; caput quadratum – rahitis; hidrocefalus – nesrazmjer veličine neurokranija i viscerokranija itd.). Različite znakove bolesti možemo uočiti i na brojnim umjetničkim slikama, spomenimo samo neke: deformiteti prstiju šaka karakteristični za reumatoidni artritis na slici Sandra Botticellija (1445. – 1510.) Sv. Augustin iz 1480. (20), prikaz dvaju anđela s fenotipskim karakteristikama Downovog sindroma na slici Poklonstvo Malom Isusu iz 1515., nepoznatog autora (21), prikaz Pagetove bolesti na slici Quintena Metsysa (1466. – 1530.) Groteskni portret starice iz 1513. (22), prikaz tumora dojke na Raphaelovoj (1483. – 1520.) slici La Fornarina (23), Caravaggiov (1571. – 1610.) autoportet poznat kao Bolesni mladi Bakus s prikazom ikterusa uzrokovanog cirozom jetre. (24) Analizom umjetničkih slika, osim uočavanja kliničkih znakova različitih bolesti na prikazanim likovima, možemo dobiti uvid i u zdravstveno stanje samih slikara, npr. egzotropiju Leonarda da Vincija (1452. – 1519.) i Rembrandta (1606. – 1669.), oštećenje stereovida kod Picassa (1881. – 1973.), Degasovu (1834. – 1947.) nasljednu retinalnu degeneraciju, metamorfopsiju Francisa Bacona (1909. – 1992.), makularnu degeneraciju Georgiae O’Keeffe (1887. – 1986.), Renoirovu (1841. – 1919.) miopiju, Cézanneovu (1839. – 1906.) miopiju i dijabetičku retinopatiju, El Grecov (1541. – 1614.) astigmatizam, kataraktu Claudea Moneta (1840. – 1926.) i Williama Turnera (1775. – 1851.), van Goghovu (1853. – 1890.) ksantopsiju – „žutovidost“, moguće uzrokovanu intoksikacijom digitalisom ili antihelmintikom santoninom. (25) Naime, sve navedene bolesti mogu imati implikacije na slikarsku tehniku. Medicinske dijagnoze mogu se postaviti i analizom književnih predložaka poput romana Gospoda Glembayevi Miroslava Krleže (1893. – 1981.), temeljem kojega Arbanas i Kreho postavljaju dijagnozu sumanutog poremećaja kod Leonea Glembaya. (26)

Izraz „ikonodijagnostika“ prvi je upotrijebio prof. Pontius sa sveučilišta Harvard. (27) Radi se o retrospektivnoj analizi djela figurativne umjetnosti s ciljem utvrđivanja različitih bolesti i poremećaja (osteoartikularnih, endokrinoloških, dermatoloških, neuroloških, senoloških, genetskih, oftalmoloških i ostalih). (8) Ikonodijagnostičke postulate nastojali smo primijeniti u prikazanoj analizi portreta. Na prikazanim Medovićevim slikama portretirane su dvije starije žene s obostranom blefaroptozom (semiptozom). Iako su portreti rađeni u razmaku od oko dvije godine, Portret starice (slika 1) (6) se doima zrelijim ostvarenjem, uz mnogo realističniji prikaz lica te izaziva osjećaje prisnosti i empatije. S druge strane, Portret Konavoke (Figure 2) (7) je manje realističan, „hladniji“, s manje prikazanih detalja, kao da je rađen rutinski po narudžbi. Ovaj portret izaziva osjećaj odbojnosti, sumnjičavosti, antipatije i distanciranosti. Obostrana blefaroptoza ili semiptoza može ostavljati dojam pospanosti portretiranih osoba. Međutim, bilo bi vrlo neobično da portretirane osobe spavaju u sjedećem položaju tijekom portretiranja (osobito ako se radi o naručenom portretu). Stoga smo odlučili ovdje izložiti hipotetske uzroke blefaroptoze i komparirati ih s prikazima ovoga kliničkog znaka na djelima poznatih europskih slikara 14. – 20. st. kao i hrvatskih slikara 19. – 20. stoljeća. Kao što je vidljivo u Table 1, postoje brojni mogući uzroci stečene, unilateralne ili bilateralne blefaroptoze. Mogu se podijeliti na aponeurotske, neuromuskularne, miogene, neurogene, vaskularne, upalne, infektivne, mehaničke i traumatske, demijelinizacijske, tumorske, endokrinološke ili se može raditi o pseudoptozi. Koji bi od ovih uzroka mogli biti mogući razlog ptoze portretiranih starica?

U slučaju Portreta starice (Figure 1) (6) uzrok bi mogao biti aponeurotski. Naime, starenjem dolazi do atrofije mišića gornje vjeđe i posljedične slabosti m. levator palpebrae superioris. (28) Posljedično dolazi do obostrane, trajne blefaroptoze ili semiptoze koja ne mijenja intezitet tijekom dana/noći. Ne može se sa sigurnošću isključiti niti okularna forma miastenije gravis (MG), budući da se radi o bolesti koja se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi. (29) Naravno, pritom moramo naglasiti da analizom samog portreta ne možemo dobiti podatke o postojanju ili nepostojanju drugih kliničkih simptoma i znakova ove bolesti kao što su npr. diplopija, disfagija, intolerancija napora te oscilacija stupnja blefaroptoze. Pretpostavlja se da portret pod naslovom Nasmiješeni Talijan, autora poljsko-litavskog slikara Kanutasa Ruseckasa (1800. – 1860.) iz 1823. i autoportret talijanskog slikara Amedea Modiglianija (1884. – 1920.) na kojem sebe prikazuje kao tragičnog klauna Pierrota iz 1915., prikazuju osobe s okularnim oblikom MG-a i posljedičnom unilateralnom blefaroptozom. (30, 31) Modigliani je bio fasciniran promjenjivom asimetrijom ljudskog lica pa je u nizu portreta svoje životne ljubavi i muze, Jeanne Hébuterne, posebno naglašavao asimetriju vjeđnih rasporaka i usnog kuta. (31)

U slučaju Portreta Konavoke (Figure 2) (7) diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir MG s pozitivnim antitijelima na mišić-specifičnu tirozin kinazu (anti-MuSK), jer portretirana starica uz obostranu blefaroptozu ima i izraženu atrofiju lijevog m. massetera. Kod ovog tipa MG-a česta je atrofija bulbarno inerviranih mišića kao i mišića lica (m. temporalis, m. masseter) i jezika, pri čemu je mišićno tkivo nadomješteno masnim tkivom. (32) Približno 6% bolesnika s MG-om je anti-MuSK pozitivno, s jasnom imunopatogenezom i kliničkim karakteristikama. (33) Sa sigurnošću možemo isključiti aplikaciju botoksa (slike su nastale krajem 19. st.) i botulizam, budući da se radi o akutnoj bolesti, praćenoj respiracijskom insuficijencijom i visokim mortalitetom. (34) U oba slučaja može se raditi o miogenoj ptozi uzrokovanoj okularnom miopatijom (nije moguće procijeniti bulbomotoriku, a kod ove miopatije bulbusi su često ankilotični, nepokretni u svim smjerovima, ali bez diplopije) i okulofarinealnom mišićnom distrofijom (ne može se procijeniti funkcija gutanja). (35, 36) Lica portretiranih osoba nemaju miopatski aspekt pa se najvjerojatnije ne radi o autosomno dominantno nasljeđujućoj miotoničkoj distrofiji tipa 1, poznatoj i kao Morbus Steinert (nemamo podataka o mogućim komorbiditetima kao što su dijabetes, katarakta, smetnje srčanog provođenja). (37) Karakteristike miotoničke distrofije tipa 1 (facies myopathica, obostrana semiptoza, frontalna alopecija) vidljive su na Melkiorovom licu na platnu flamanskog slikara Pietera Bruegela starijeg (1530. – 1569.) Obožavanje kraljeva iz 1564. godine. (21) Portret Ginevre de Benci naslikao je Leonardo da Vinci (1452. – 1519.) oko 1474. godine. Ova zadivljujuća slika manje je poznata od Mona Lise, ali je izuzetno zanimljiva zbog svojih karakteristika. Portret ostavlja dojam da se radi o zagonetnoj, nesigurnoj, introvertiranoj osobi, a karakteristike lica (osobito obostrana semiptoza, odsutnost bilo kakve emocije – facies myopathica?) daju joj izgled bolesnice s mišićnom bolešću. (38) De Campos analizom slike Sandra Botticellija (1445. – 1510.) Bogorodica i dijete s dva anđela i sv. Ivanom Krstiteljem zapaža da mali Isus ima neke od glavnih kliničkih manifestacija Pompeove bolesti (blefaroptoza, miopatski aspekt lica s poluotvorenim ustima, djelomična protruzija jezika, slabost mišića vrata). (39) Mitohondrijske bolesti kao što su Kearns–Sayreov sindrom i kronična progresivna vanjska oftalmoplegija obilježeni su oftalmoplegijom, blefaroptozom, atipičnim pigmentnim retinitisom, miopatijom s nepravilnim crvenim vlaknima, ataksijom, gluhoćom i kardiomiopatijom te skraćenim očekivanim trajanjem života pa je malo vjerojatno da bi oboljeli doživjeli visoku životnu dob poput portertiranih osoba. (40) Budući da se radi o portretima s kraja 19. stoljeća, sa sigurnošću možemo isključiti dugotrajnu primjenu kortikosteroidnih kapi za oči kao mogući uzrok blefaroptoze. Fenotipski je očito da se ne radi o kongenitalnom sindromu blefarofimoze, genetskom poremećaju koji je posljedica mutacije gena FOXL2, a manifestira se uskim vjeđnim rasporcima (lat. rima palpebrarum), blefaroptozom i inverznim epikantusom (kožni nabor u području medijalnog očnog kuta usmjeren od donjeg prema gornjem dijelu očnog kuta). (41) Hornerov sindrom uključuje miozu, ptozu, enoftalmus i ipsilateralnu facijalnu anhidrozu. Posljedica je lezije vratnog dijela simpatikusa i gotovo uvijek je unilateralan, što ga eliminira kao mogući uzrok blefaroptoze na analiziranim portretima. (42) Bianucci i suradnici opisali su portret nepoznatog autora iz zbirke tirolskog nadvojvode Ferdinanda II. (1529. – 1595.) iz fundusa bečkog Muzeja povijesti umjetnosti. Radi se o portretu plemića s desnostranom semiptozom. Dodatnom analizom slike utvrđena je i ipsilateralna mioza, pseudoenoftalmus i heterokromija šarenica. Navedeno je karakteristično za Hornerov sindrom uzrokovan porođajnom traumom. (43) Lezija okulomotornog živca manifestira se blefaroptozom i nemogućnošću adukcije bulbusa. Zbog prevage m. rectus lateralisa, inerviranog od strane n. abducensa, bulbus je više ili manje u položaju abdukcije, uz pojavu diplopije pri pokušaju adukcije. Ovo je karakteristično za vanjsku oftalmoplegiju. Ako je zjenica dilatirana i ne reagira na svjetlost govorimo o unutarnjoj oftalmoplegiji. Ona je posljedica oštećenja parasimpatičke inervacije m. sphincter pupillae posredovane putem okulomotornog živca. Kombinacija vanjske i unutarnje oftalmoplegije naziva se kompletnom oftalmoplegijom. Ova lezija je najčešće unilateralna pa je možemo eliminirati kao mogući uzrok blefaroptoze na prikazanim portetima. (44) Miller Fisherov sindrom (Charles Miller Fisher, 1913. – 2012.) je varijanta Guillain-Barréovog sindroma (GBS) karakterizirana ataksijom, oftalmoplegijom i arefleksijom. Često se javlja nakon infekcije Campylobacterom jejuni, uz pozitivan nalaz GQ1b antigangliozidnih antitijela. Većina bolesnika se kompletno oporavi tijekom dva do šest mjeseci, što ga isključuje kao mogući uzrok blefaroptoze na prikazanim portretima. (45) Apraksija je poremećaj planiranja i izvođenja složenih motoričkih radnji, koji nastaje kao posljedica oštećenja frontalnog režnja nedominantne hemisfere. Pacijent s apraksijom otvaranja očiju ne može voljno otvoriti oči, ali nakon što to uspije pomoću prstiju, uredno održava oči otvorene. (46) Iz navedenog možemo sa sigurnošću zaključiti da apraksija nije uzrok blefaroptoze u opisanim slučajevima. Oftalmoplegička migrena karakterizirana je prisutnošću znakova lezije bulbomotoričkih živaca (III, IV, VI), a cluster glavobolja orbitalnim bolovima, epiforom, nazalnom kongestijom, injiciranom spojnicom oka, a ponekad i Hornerovim sindromom. (47, 48) Obje vrste glavobolja javljaju se unilateralno, stoga ih možemo isključiti kao mogući uzrok blefaroptoze u navedenim slučajevima. Obostrana lezija n. facialisa može biti simptom GBS-a i neuroborelioze. Budući da facijalni živac inervira mimičnu muskulaturu, pacijent ne može simetrično naborati čelo, potpuno zatvoriti oči, napuhati obraze, nasmijati se niti kontrahirati platizmu. (49) Evidentno je iz navednog da se u ovom slučaju ne radi o blefaroptozi u pravom smislu pa i ovaj uzrok možemo eliminirati. Dijabetička mononeuropatija okulomotornog živca s posljedičnom oftalmoplegijom nastaje kao posljedica oštećenja mikrocirkulacije (vasa nervorum) n. III i uvijek je unilateralna, ponekad bolna i dobro reagira na primjenu korikosteroida. (50) Budući da se na prikazanim portretima radi o obostranoj blefaroptozi, i ovaj razlog možemo isključiti kao mogući uzrok ptoze. Kompresija n. oculomotoriusa aneurizmom a. communicans posterior (ACoP) izaziva unilateralnu leziju ovog živca. (51) Budući da se praktično uvijek radi o unilateralnoj ptozi možemo sa sigurnošću isključiti cerebralnu aneurizmu kao uzrok blefaroptoze na prikazanim portretima. Poremećaji posteriorne cirkulacije i posljedični inzult u području moždanog debla mogu dovesti do unilateralnog (često) i bilateralnog (rijetko) oštećenja jezgara okulomotornog živca u mezencefalonu s posljedičnom oftalmoplegijom. U ovim slučajevima prisutna je kontralateralna hemipareza ili tetrapareza (tetraplegija) pa je očito da navedeno u opisanim slučajevima nije uzrok obostrane blefaroptoze. (52) Isto vrijedi i za nevaskularne lezije mezencefalona (demijelinizacijski plak ili neurofibromatoza).Vincent van Gogh (1853. – 1890.) naslikao je Portret jednookog čovjeka (1889.) tijekom boravka u psihijatrijskoj bolnici Saint Paul-de-Mausole. Portret prikazuje muškarca s lijevostranom ptozom. Kao mogući uzrok ptoze Meulemans i suradnici navode neurofibromatozu tipa I te gigantski osteom ili mukokelu frontalnog sinusa. (53) Miozitis orbite je upalni proces koji prvenstveno zahvaća ekstraokularne mišiće i manifestira se orbitalnim (periorbitalnim) bolovima, oštećenjem bulbomotorike, diplopijom, proptozom, injiciranom očnom spojnicom te edemom vjeđa (koji može oponašati blefaroptozu). (54) S obzirom na navedeno možemo eliminirati prethodni razlog kao uzrok ptoze u ovom slučaju. Isto se odnosi i na granulomatozne upale orbite u sklopu Tolosa-Huntovog sindroma, sarkoidoze i tuberkuloze. (55) Što se tiče mogućih mehaničkih i traumatskih uzroka blefaroptoze (tumor vjeđe, ožiljak, strano tijelo, ozljeda m. levator palpebrae superioris, halacion, postoperacijske promjene) možemo konstatirati da na prikazanim portretima nema znakova ovih promjena. Na portretu Oswalda von Wolkensteina (1376. – 1445.), njemačkog diplomata, skladatelja i pjesnika, vidljivi su: desnostrana ptoza, crvenilo ruba donje vjeđe te ožiljci u području desne obrve i korijena nosa. Autor zaključuje da se radi o posljedicama perforantne ozljede očnog bulbusa. (56) Dermatohalaza označava višak kože, najčešće gornje vjeđe, a nastaje starenjem zbog gubitka elasticiteta i tonusa kože pod utjecajem gravitacije. (57) Na prikazanim portretima nema znakova ovog poremećaja, a nema niti znakova poremećaja funkcije štitnjače. Jedna od najpoznatijih slika flamanskog slika Jana van Eycka (1390. – 1441.) jest Giovanni Arnolfini sa ženom. Analizirajući ovu sliku Ashrafian je utvrdio slijedeća Arnolfinijeva obilježja: pozitivan Hertogheov znak (nedostatak vanjske trećine obrve), bilateralna semiptoza, melazma desne obrve, intolerancija hladnoće (topla odjeća i veliki šešir u ljetno doba). Na temelju navedenog autor zaključuje da Arnolfini boluje od hipotireoze. (58) Isti autor analizom slike Proljeće, remek-djela Sandra Botticellija (1445. – 1510.) uočava na liku Flore sljedeće znakove: bilateralnu semiptozu, leptirasti osip na licu i povećanu štitnjaču te zaključuje da se radi o kombinaciji Gravesove bolesti i sistemskog lupusa eritematodesa. (59) Poremećaji razvoja očnih bulbusa (anoftalmija ili mikroftalmija) povezani su sa sekundarnom pseudoptozom i sljepoćom. (60) Budući da se radi o portretiranim udovicama, malo je vjerojatno da je riječ o osobama slijepima od rođenja.

Iz svega navedenog dolazimo do hipoteze prema kojoj su mogući uzroci obostrane blefaroptoze na prikazanim portretima aponeurotski, neuromuskularni (MG) ili miogeni (okularna miopatija i okulofaringealna mišićna distrofija). Nisu nam dostupni podatci o eventualnoj rodbinskoj povezanosti dviju portretiranih žena (majka i kći, sestre?). Poznato je da se autoimune bolesti češće javljaju među srodnicima. Otprilike 3 – 5% oboljelih od MG-a ima druge članove uže ili šire obitelji s MG-om ili nekom drugom autoimunom bolesti. (61) Metaanaliza Linga i suradanika pokazala je povezanost alela DRB1 (0301, 04, 0403, 07, 1301 i 14) i MG-a kasnog početka (engl. late-onset MG), što ih čini mogućim biomarkerima za predviđanje rizika nastanka MG-a. (62) Što se tiče okulofaringelne mišićne distrofije, ona se nasljeđuje autosomno dominantno s rizikom prijenosa bolesti na potomstvo od 50%. (36)

Muzej Prado u Madridu posjeduje fundus od preko 16.000 umjetnina i najveću zbirku slika europskih majstora 16. – 19. stoljeća. U vrijeme renesanse i baroka u slikarstvu dominira realizam temeljen na odličnom poznavanju anatomije. Grau i suradnici su detektirali kliničke znakove različitih bolesti na 121 odabranoj slici iz postava ovog muzeja. Najčešće se radilo o znakovima dermatoloških bolesti (31%), a rjeđe o znakovima traumatološko/reumatoloških (11%), endokrinoloških (10%), neuroloških (6%), maksilofacijalnih poremećaja (4%) ili bolestima dojke (9%). (63) S obzirom na naslov našeg rada posebno smo obratili pozornost na detekciju znakova oftalmoloških bolesti. Oni su utvrđeni na 8% analiziranih umjetnina, odnosno deset slika, a radilo se o: trahomu – na slici Pedra Berruguete (1450. – 1500.) Klanjanje grobu svetog Petra mučenika; sljepoći – na slikama Bernarda Strozzija (1581. – 1644.) Tobias liječi svog oca; Georgesa de La Toura (1593. – 1652.) Slijepi svirač kololire; Ramóna Bayeua (1744. – 1793.) Slijepi glazbenik; Francisca Goye (1746. – 1828.) Slijepi gitarist; Joséa de Ribere (1591. – 1652.) Osjet dodira; strabizmu – na slici Petera Paula Rubensa (1577. – 1640.) Konjanički portret vojvode od Lerme; hipermetropiji – na slici Giordana Lucce (1634. – 1705.) Autoportret; anoftalmiji i mikrooftalmiji – na slici Diega Velazqueza (1599. – 1660.) Lakrdijaš Calabazas te posttraumatskoj ptozi – na slici Rafaela Tegea (1798. – 1856.) Pedro Benítez i njegova kći María de la Cruz. (63) Prema tome, ptoza je zabilježena na samo jednoj, a sljepoća na polovici od deset umjetnina na kojima su detektirani znakovi oftalmoloških bolesti. Tijekom života, prema popisima i procjeni povjesničara umjetnosti prof. dr. sc. Antuna Karamana, Medović je izradio oko 800 slika u ulju, 150 radova u raznim crtačkim tehnikama, gotovo 500 slika manjeg formata te blizu 1000 fresko slikarija. Iz navednog proizlazi da je klinički znak ptoze, iako izrazito rijedak, češće detektiran na slikama Celestina Medovića nego na slikama iz fundusa Muzeja Prado. Als i suradnici su detektirali znakove bolesti na 82% (451/553) analiziranih slika iz 17. – 18. stoljeća, a najčešće se radilo o gušavosti kod žena i pretilosti kod muškaraca. (64)

U djelima hrvatskih slikara na oftalmološke kliničke znakove nailazimo na nekoliko slika. Možda je najilustrativniji primjer Portret Iva Vojnovića, djelo Vlaha Bukovca (1855. – 1922.) iz 1918. godine. Ivo Vojnović je poznati dubrovački i hrvatski književnik rođen 1857., dvije godine nakon Bukovca. Posjećivao je Bukovca u Pragu, dok je ovaj bio profesor na likovnoj akademiji, a tijekom jednog od tih posjeta nastao je i ovaj portret. Radi se o daru slikara s posvetom „Dragom Ivu Vojnoviću, Vlaho Bukovac“. Iste godine Vojnović piše predgovor za Bukovčevu autobiografiju Moj život. Na portretu je Vojnović prikazan sa šeširom na glavi, s monoklom u desnoj ruci, lica obasjana sunčevom svjetlošću, na zelenkasto-smeđoj pozadini. Na ovom portretu evidentna je obostrana (izrazitije na lijevom oku) semiptoza, blaža prognacija mandibule i dolihocefalija. Iz Vojnovićevog Bolničkog dnevnika dolazimo do podataka o njegovim zdravstvenim problemima. (65) Rođen je s deformitetom lubanje. Bolovao je od glaukoma, zbog čega se liječio u Bolnici milosrdnih sestara u Zagrebu, gdje ga je operirao dr. Kurt Huhn 1916. godine. Nakon neuspješnog zahvata Vojnović je oslijepio na lijevo oko, a glaukom je utvrđen i na desnom oku koje je bilo slabovidno. (65) Stoga se ova obostrana semiptoza može dovesti u vezu s glaukomom, odnosno postoperacijskim sekvelama na lijevom oku. Moguće je da je lik Vlaha Slijepog iz drame Ekvinocijo odraz Vojnovićevog predosjećaja sljepoće potkraj života. (65) Ivo Vojnović je umro 30. kolovoza 1929., a pokopan je u Dubrovniku, na groblju uz crkvu sv. Mihajla. Na još jednoj Bukovčevoj slici vidljiva je obostrana, najvjerojatnije aponeurotska ptoza. Radi se o Babi s kartama, ulju na platnu iz 1911., koja se nalazi u fundusu Umjetničke galerije BiH. (66) Osim ptoze na ovoj slici je vidljiva i hiperemija obraza, moguće uzrokovana etilizmom, mitralnom stenozom (facies mitralis), manje vjerojatno lupusom. Na slici Antona Arona (1858./1859. – 1920.) Hrvatski seljak vodi slijepu kćer iz 1888. godine prikazana je slijepa djevojka, s obostranom ptozom i retroflektiranom glavom, kako hoda sa štapom u narodnoj nošnji. (67) Brončana bista Vladimir Lunaček – Cave Criticum djelo je Rudolfa Valdeca (1872. – 1929.) iz 1905. godine. Valdec je uz Roberta Frangeša Mihanovića začetnik modernoga hrvatskog kiparstva. Bista prikazuje poznatoga likovnog, književnog i kazališnog kritičara toga vremena Vladimira Lunačeka (1873. – 1927.) s evidentnom obostranom ptozom. (68) Na portretu slikarice Jelke Struppi (1872. – 1946.) Portret dvorkinje iz 1897. evidentna je egzotropija desnog oka. (69) Na slici Bele Čikoša Sesije Studija ženske glave iz 1905., koja se nalazi u fundusu Nacionalnog muzeja moderne umjetnosti u Zagrebu, prikazana je djevojka s bijelom maramom na glavi, ruku prekriženih u molitvi, s lijevostranom ptozom i desnostranom semiptozom. (70)

U Meksiku liječnici često koriste izraz „autobusna dijagnoza“, pri čemu se misli na mogućnost postavljanja dijagnoze samo promatranjem (npr. lica putnika u autobusu), temeljem medicinskog znanja, iskustva i malo mašte. Ako ovaj izraz primjenimo na analizu lica na umjetničkim slikama, možemo govoriti o „muzejskoj dijagnozi“. (71) Irwin M. Braverman, dermatolog sa sveučilišta Yale, 1998. je osmislio tečaj za studente prve godine medicine s ciljem usavršavanja vještine promatranja i analize umjetničkih slika kao ekvivalenta fizikalnog pregleda. Pritom Yaleov centar za britansku umjetnost predstavlja ambulantu, a slika supstitut pacijenta. Braverman smatra da su britanske slike iz 18. i 19. st. idealne za ovakve vježbe jer poput bolesnika s neobjašnjivim simptomima često sadrže dvosmislene ili proturječne informacije. (72) Prema studiji objavljenoj u časopisu JAMA 2001. godine, tečaj poboljšava sposobnost studenata za uočavanje važnih detalja za gotovo 10%. (73)

Često se susrećemo s istinom da je ljepota u očima promatrača. „Oči su prozor duše“ (William Shakespeare, 1564. – 1616.) i „govore sve jezike“ (Ralph Waldo Emerson, 1803. – 1882.). U očima promatrača je i doživljaj, osjećaj i kut analitičkog gledanja, način na koji će neko umjetničko djelo biti inkorporirano u osobni doživljaj, način na koji će nas neko umjetničko djelo promijeniti, izgraditi, oblikovati. Umjetničko djelo može kod promatrača izazvati osjećaj indiferentosti, ali i ekstatični doživljaj poput Stendhalovog sindroma (tzv. „art attack“). (74) Kada neurolog promatra neki portret, iako je i neurolog samo čovjek izložen ljepoti i složenosti umjetničkog djela, potencijalni znakovi neuroloških bolesti probudit će i klinički receptivitet i neurolog može krenuti stazama razmišljanja o diferencijalnoj dijagnozi, obiteljskoj anamnezi, cjelovitoj kliničkoj slici, prostoru i vremenu života, komorbiditetima i povijesnomedicinskom kontekstu u kojem su portretirana osoba i slikar živjeli. Promatranje umjetničke slike temelj je kritičkog prosuđivanja, a inspekcija lica temelj kliničke propedeutike. Upravo s tih osnova pokušali smo, svjesni subjektivnog doživljaja ovih umjetničkih djela, prikazati moguće diferencijalno-dijagnostičke uzroke specifičnih značajki lica prikazanih na ovim dvama Medovićevim portretima. Budući da nismo raspolagali nikakvim heteroanamnestičkim podatcima („dobro uzeta anamneza je pola dijagnoze“) u svezi dviju portretiranih žena, a portret predstavlja statičku formu, naši su zaključci o mogućoj aponeurotskoj, neuromuskularnoj ili miogenoj etiologiji obostrane blefaroptoze hipotetski, temeljeni na analizi portreta, dostupnih kliničkih obilježja i eliminaciji ostalih mogućih uzroka, što naš „detektivski“ pristup čini manjkavim. Ne smijemo zanemariti niti mogućnost da prikaz ptoze na umjetničkim slikama može predstavljati i namjeru samog slikara, koji ovakvim prikazom likova želi dočarati njihov umor, tugu, stidljivost, asketizam, duhovnost, svetost ili „unutarnju patnju“. (75) Tečajevi poput Bravermanovog danas su sastavni dio nastave na medicinskim fakultetima širom svijeta, pa možda „muzejske vizite“ jednom postanu i dio nastavnog programa na hrvatskim sveučilištima. Ovaj rad nas podsjeća na važnost poznavanja kliničke propedeutike, nasuprot danas prevladavajućem medicinsko-tehnološkom pristupu koji favorizira brojne, često nepotrebne procedure u procesu postavljanja dijagnoze. Nadamo se da ćemo ovim radom zainteresirati čitatelje za opus slikara Celestina Medovića kao dragocjen dio hrvatske i svjetske likovne baštine. Umjetničke slike starih majstora su dokument vremena, neiscrpan izvor informacija o ljudima iz prošlih vremena, njihovim životima, običajima, ali i bolestima koje su ih pogađale (koje su u nekim slučajevima prisutne i danas), a o kojima se u to vrijeme gotovo ništa nije znalo. „Mutum est pictura poema“ (slika je nijema pjesma), ali ako dobro poslušate čut ćete je. Možda tada (i uz pomoć časnih sestara iz samostana Danče u Dubrovniku) uočite i Božidarevićev (1460. – 1518.) odraz (autoportret) na maču sv. Martina, s desne strane triptiha Bogorodica sa svecima (1517.).