Nekoliko međusobno povezanih mehanizama pridonosi nastanku arterijske hipertenzije u KBB-u (Table 2). Renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS) neosporno je važan u regulaciji arterijskog tlaka. U KBB-u povećana je RAAS aktivnost. Angiotenzin II, među ostalim, ima snažan vazokonstriktorski učinak, povećava apsorpciju natrija u tubulima bubrega, a u nadbubrežnoj žlijezdi potiče lučenje aldosterona koji doprinosi retenciji natrija i vode. Sve su to važni čimbenici u patogenezi arterijske hipertenzije. U KBB-u značajno je povećana aktivnost simpatikusa. Hiperaktivnost simpatikusa dovodi također do povećane aktivnosti RAAS sustava. Izravno povećava vazokonstrikciju kao i reapsorpciju natrija. Na taj način pridonosi povećanju arterijskog tlaka (AT) u KBB-u. Endotelna disfunkcija i oksidacijski stres uzroci su smanjene sinteze NO (dušikov (II) oksid) te doprinose nastanku hipertenzije u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. (5, 10)

Rutinsko mjerenje arterijskog tlaka u ordinaciji osnovni je postupak u postavljanju dijagnoze arterijske hipertenzije i u općoj populaciji i kod oboljelih od KBB-a. Nažalost, ordinacijsko mjerenje tlaka vrlo je često postalo previše „rutinsko“. Zato izmjerene vrijednosti u ordinaciji ne odgovaraju uvijek stvarnim vrijednostima tlaka, što ponekad dovodi do pogrešne dijagnoze, kao i nepravilne odluke o liječenju. Osim toga, dokazane su razlike u mjerenju tlaka u ordinaciji i izvan ordinacije zbog dnevne varijacije arterijskog tlaka te učinka bijele kute. Zbog toga se već nekoliko godina uz ordinacijsko mjerenje tlaka preporučuje i izvanordinacijsko mjerenje, tj. kućno mjerenje tlaka i kontinuirano mjerenje tlaka (KMAT). (11, 12) Na temelju ordinacijskog i izvanordinacijskog mjerenja razlikujemo četiri „fenotipa“ arterijskog tlaka: normotenzija, hipertenzija bijele kute, maskirna hipertenzija i trajna hipertenzija (Figure 1). Prema tim metodama mjerenja, bolesnike koji su već na antihipertenzivnoj terapiji također možemo svrstati u četiri skupine: bolesnike s kontroliranom hipertenzijom, hipertenzijom bijele kute, maskirnom nekontroliranom hipertenzijom (engl. masked uncontrolled hypertension, MCUH) i trajno nekontroliranom hipertenzijom. Hipertenzija bijele kute je vrlo česta u bolesnika s KBB-om, oko 20% bolesnika, a maskirna hipertenzija i češća, oko 30%. U liječenih hipertenzivnih KBB bolesnika nekontrolirana maskirna hipertenzija vrlo je česta. Ako je kriterij MCUH, dnevni AT ≥ 135/85 mmHg prevalencija je 27%, odnosno 33% ako je dnevni AT ≥130/80 mmHg, te čak 56% ako je kriterij dnevni AT ≥135/85 mmHg, a noćni ≥120/70 mmHg. U bolesnika s MCUH značajno je veći rizik kardiovaskularnih događaja i bržeg pogoršanja bubrežne funkcije. (4, 9)

KMAT omogućava mjerenje AT-a tijekom 24 sata, najčešće svakih 15 do 20 minuta tijekom dana i svakih 30 minuta tijekom noći. KMAT omogućava ne samo dijagnozu hipertenzije bijele kute i maskirne hipertenzije, nego i praćenje dnevne i noćne varijacije tlaka, posebno promjene tijekom noći, odnosno procjenu „dipping“ statusa. Dok se normalno AT smanjuje tijekom noći („dipping“), u nekih bolesnika nema smanjenja AT-a (non-dipping). Učestalost non-dipping statusa, kao i porasta AT-a tijekom noći (engl. reverse-dipping) veća je u bolesnika s KBB-om nego u ostalih bolesnika s arterijskom hipertenzijom. U studiji CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cochort) među 1.492 bolesnika s KBB-om stadija 1. – 4., 58% bolesnika bili su „non-dipperi“. (13) U španjolskoj studiji Mojon A. i suradnika, u 10.271 hipertoničara, među njima 3.227 s KBB-om, prevalencija non-dipping statusa bila je 60,6% među onima s KBB-om, a 43,2% u ostalih bolesnika. (14) Non-dipping status povezan je, posebno u bolesnika s KBB-om, s većom incidencijom fatalnih i nefatalnih kardiovaskularnih događaja, pogoršanjem bubrežne funkcije i većom proteinurijom. (15)

Naposljetku, rezistentna hipertenzija, definirana kao neregulirana arterijska hipertenzija uz ≥ 3 antihipertenziva, od koji je jedan diuretik, također je češća u bolesnika s KBB-om i povezana je isto tako s lošijim kardiovaskularnim i bubrežnim ishodima. Neki autori razlikuju i refraktornu hipertenziju definiranu kao nereguliranu arterijsku hipertenziju uz ≥5 antihipertenziva od koji je jedan tiazidski tip diuretika ili spironolakton, također čestu u bolesnika s KBB-om. (16, 17)

Izvanordinacijsko mjerenje tlaka nedvojbeno je značajno unaprijedilo dijagnostiku arterijske hipertenzije. No, i te metode imaju nedostatke. Primjerice, KMAT nije svugdje dostupan i za kućno mjerenje neophodna je dobra suradnja bolesnika. Zbog toga je više stručnih društava ne samo iskazalo potrebu, nego i donijelo kriterije o standardiziranom mjerenju AT-a. Osobito je ta inicijativa došla do izražaja nakon što su objavljeni rezultati studije SPRINT (engl. Systolic Blood Pressure Intervention Trial). (18) Prema protokolu studije, mjerenje tlaka bilo je standardizirano, ali bez prisutnosti liječnika ili nekog drugog zdravstvenog djelatnika. Postoji značajna razlika AT-a izmjerenog pod standardnim uvjetima od „rutinskog“ ordinacijskog mjerenja. U prosjeku su vrijednosti sistoličkog tlaka (SAT) 12,7 mmHg više pri rutinskim ordinacijskim mjerenjima nego kod standardiziranog mjerenja AT-a. Treba istaknuti kako je raspon pogreške između ova dva načina mjerenja velik, od -46,1 do 20,7 mmHg. Zbog toga se ističe potreba standardiziranog mjerenja tlaka, a kad je indicirano, što je posebno značajno u KBB-u, i izvanordinacijskog mjerenja. (9)

Neosporno je arterijska hipertenzija najznačajniji neovisni čimbenik rizika za kardiovaskularni morbiditet i mortalitet te uzrok KBB-a i čimbenik progresije KBB-a. Zbog toga se nastoji godinama, na osnovi raznih studija, preporučiti optimalne ciljne vrijednosti AT-a kako bi se smanjio rizik i progresija i kardiovaskularnih bolesti i bubrežne bolesti. Prve smjernice JNC-a (Joint National Committee) iz 1977. godine preporučile su vrijednost dijastoličkog tlaka <105 mmHg, četvrte smjernice JNC-a 1988. godine AT <160/90 mmHg, te osme smjernice JNC-a iz 2014. godine AT < 140/90 mmHg za bolesnike s KBB-om s albuminurijom ili bez nje. Prema smjernicama KDIGO iz 2012. godine, poželjne vrijednosti AT-a za KBB bez albuminurije su <140/90, a za bolesnike s albuminurijom <130/80 mmHg. U 2015. godini objavljeni su rezultati studije SPRINT. (18, 19) U 9.361 bolesnika starijih od 50 godina sa značajnim kardiovaskularnim rizikom dokazano je manje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta te bolje ukupno preživljavanje u bolesnika u kojih su postignute ciljne vrijednosti SAT <120 mmHg, nego u bolesnika sa SAT <140 mmHg. U studiju nisu bili uključeni bolesnici sa srčanim zatajenjem te preboljelim cerebrovaskularnim inzultom, bolesnici sa šećernom bolesti, bolesnici s policističnom bolesti bubrega, glomerulonefritisom, proteinurijom >1 g/ 24 h i/ili eGFR <20 ml/min. Naknadnom analizom grupe bolesnika s blagom ili umjerenom KBB (n = 2.646), odnosno prosječnom eGFR oko 47 ml/min, dokazano je manje kardiovaskularnih događaja kao i bolje preživljavanje. Iako je tijekom prvih šest mjeseci primijećeno brže smanjenje glomerularne filtracije u bolesnika s manjim ciljnim vrijednostima SAT-a, nakon tri godine nije bilo bitne razlike. Na temelju tih rezultata, u novim smjernicama KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2021. godine kao ciljne vrijednosti SAT-a preporučene su < 120 mmHg (Table 3). (20)

Predložena ciljna vrijednost, prema mišljenju više autora, nije adekvatna za većinu bolesnika iz više razloga. (21, 22) Ukratko i najvažnije, u studiji SPRINT nisu bili uključeni bolesnici sa šećernom bolesti koja je najčešći uzrok KBB-a, bolesnici s većom proteinurijom, što je najčešći biljeg bubrežnog oštećenja, kao i oni s eGFR <30 ml/min. Uz to je rabljena standardizirana metoda mjerenja tlaka bez prisutnosti zdravstvenog djelatnika. Tako izmjerene vrijednosti tlaka, kao što je već rečeno, niže su od „rutinskog“ ordinacijskog mjerenja. U nekih bolesnika, ako se želi postići navedena vrijednost, a koristi se nestandardizirano mjerenje, posljedica može biti pretjerano smanjenje AT-a. Neke druge smjernice, npr. smjernice NICE (National Institute for Health and Care Excellence) iz 2021. godine, te smjernice ESH (European Society of Hypertension) iz 2023. godine, preporučuju druge ciljne vrijednosti. Smjernice NICE preporučuju AT <140/90 mmHg za bolesnike s albuminurijom (uACR <70 mg/mmol) odnosno za bolesnike s albuminurijom (uACR ≥70 mg/mmol) <130/80 mmHg, a smjernice ESH preporučuju AT <140/90 mmHg za sve bolesnike, AT <130/80 mmHg za mlađe osobe, za one s visokim kardiovaskularnim rizikom, albuminurijom i one koji mogu tolerirati vrijednosti <130/80 mmHg. (22)

Na kraju, koje su optimalne vrijednosti AT-a u KBB-u? Postoji dovoljno dokaza kako niže vrijednosti AT-a, tj. < 130/80 mmHg imaju povoljan učinak na smanjenje proteinurije i usporavanje smanjenja bubrežne funkcije. (23, 24) Preporučene vrijednosti AT-a prema zadnjim smjernicama ESH i NICE sigurno su adekvatne za najveći dio bolesnika. Ciljne vrijednosti SAT < 120 mmHg nose rizik nepotrebnog uzimanja većeg broja lijekova, slabije suradljivosti, više nuspojava, te na kraju i više troškova liječenja, a bez dokazanoga boljeg učinka na očuvanje bubrežne funkcije. Odnosno, kako neki autori navode, potreban je individualni pristup bolesniku uz neophodnu suradnju bolesnika, a poželjno je voditi računa i o pridruženim bolestima. (21, 22)

Nefarmakološko liječenje, tj. dijeta i tjelesna aktivnost prvi su i značajan korak u liječenju hipertenzije. Smjernice KDIGO iz 2021. godine preporučuju unos soli <5 g dnevno, što može u hipertenzivnih bolesnika smanjiti SAT za 5 do 10 mmHg. Povoljan učinak može imati i adekvatan unos kalija uz oprez zbog rizika od hiperkalijemije, posebno u 4. i 5. stadiju KBB-a. Smanjen unos soli pojačava povoljan učinak inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE-inhibitora) i blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) na smanjenje hipertenzije i albuminurije. Redukcijom tjelesne mase za 5 kilograma može se smanjiti tlak za oko 5 mmHg. Tjelesna aktivnost, posebno aerobna u trajanju od 150 minuta tjedno, također pridonosi boljoj regulaciji hipertenzije. Nažalost, mnogi bolesnici zbog dobi i pridruženih bolesti nisu u stanju provoditi redovitu tjelesnu aktivnost, ali je i njih poželjno educirati i prilagoditi aktivnost njihovim mogućnostima. (5, 20, 25, 26)

U većine, ako ne u svih bolesnika s KBB-om neophodno je i farmakološko liječenje. Lijekovi s djelovanjem na renin-angiotenzin-aldosteronski sustav, ACEi i ARB prvi su izbor zbog dokazanoga povoljnog kardioprotektivnog i nefroprotektivnog učinka, posebno u bolesnika s albuminurijom. Brojne studije dokazale su učinkovitost ovih lijekova. Nažalost, u gotovo svih bolesnika potrebno je primijeniti kombinaciju više antihipertenziva. To su prvenstveno blokatori kalcijskih kanala ili diuretici. Dihidropiridinski i nedihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala podjednako su učinkoviti, iako neki autori daju prednost nedihidropiridinskim blokatorima u bolesnika s albuminurijom. Diuretici su važni u liječenju ovih bolesnika zbog vrlo često prisutne hipervolemije. Diuretici Henleove petlje, furosemid i torasemid, dugo su bili lijekovi izbora posebno za bolesnike sa značajnije smanjenom glomerularnom filtracijom. Zbog bioraspoloživosti i duljeg poluvremena eliminacije neki autori daju prednost torasemidu, koji se može dozirati jednom dnevno. (27, 28) Dugo se smatralo kako tiazidi i tiazidima slični diuretici nisu učinkoviti u bolesnika u 4. i 5. stadiju KBB-a. Međutim u studiji CLICK (The Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease) dokazana je učinkovitost klortalidona u početnoj dozi od 12,5 mg u smanjenju AT-a kao i albuminurije u bolesnika s eGFR 23,2 ml/min/1,73m². (29)

Beta-blokatori nisu prema smjernicama prvi lijek izbora u liječenju hipertenzije u KBB-u. Mogu biti korisni u bolesnika s KBB-om i koronarnom bolesti, atrijskom fibrilacijom, smanjenom srčanom ejekcijskom frakcijom. (5)

Novi lijekovi kao što je selektivni nesteroidni antagonist mineralokortikoidnih receptora finerenon mogu biti korisni, posebno u dijabetičkoj bubrežnoj bolesti. (30)

Inhibitori SGLT-2, antidijabetici sa snažnim kardioprotektivnim i nefroprotektivnim učinkom među ostalim učincima smanjuju AT. Sigurno nisu primarno antihipertenzivi, ali mogu doprinijeti boljoj regulaciji AT-a. (4, 31)

Rezistentna hipertenzija znatno je češća u bolesnika s KBB-om nego u općoj populaciji. U tih bolesnika korisni mogu biti antagonisti mineralokortikoidnih receptora, spironolakton i eplerenon. Istovremena primjena ACEi ili ARB lijekova može biti uzrok hiperkalijemije, ali dodatak vezača kalija patiromera smanjuje rizik od hiperkalijemije. (16, 28)

Renalna denervacija, već dobro poznata metoda liječenja rezistentne hipertenzije, može biti korisna i u bolesnika s hipertenzijom i KBB-om. U bolesnika s KBB-om pojačana je aktivnost simpatikusa zbog čega, čisto patofiziološki gledano, renalna denervacija može biti korisna u ovih bolesnika. Nekoliko manjih studija dokazalo je ne samo povoljan učinak renalne denervacije na hipertenziju, nego i na smanjenje albuminurije i očuvanje bubrežne funkcije. (28)

Arterijska hipertenzija je česta u bolesnika na hemodijalizi i peritonejskoj dijalizi. Osim navedenih čimbenika koji su uzrok arterijske hipertenzije u KBB-u, dodatni čimbenici koji mogu utjecati na veliku prevalenciju hipertenzije u ovih bolesnika su lijekovi koji stimuliraju eritropoezu kao i poremećaj mineralnog metabolizma. (32)

Postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije u dijalitičkih bolesnika mjerenjem tlaka prije, tijekom i poslije hemodijalize nije adekvatno i korisno je samo za praćenje hemodinamskih promjena tijekom hemodijalize. Smatra se kako su izvanordinacijska mjerenja tlaka, tj. kućno mjerenje tlaka te KMAT „zlatni standard“ u postavljanju dijagnoze arterijske hipertenzije u bolesnika na dijalizi. (32) Radne grupe ERA-EDTA (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) i ESH-a (European Society of Hypertension) preporučile su kriterije za postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije u bolesnika na dijalizi. Za bolesnike na hemodijalizi: kućno mjerenje AT-a prosječne vrijednosti AT ≥135/85 mmHg na temelju izmjerenih vrijednosti ujutro i navečer tijekom šest nedijaliznih dana (tijekom dva tjedna). KMAT: prosječne vrijednosti AT-a ≥ 130/80 mmHg tijekom 24 sata tijekom dana u sredini tjedna, kada bolesnik nije na dijalizi. Ovisno o mogućnostima i potrebama može se mjerenje produljiti na 44 sata. Bolesnici na peritonejskoj dijalizi, kućno mjerenje AT-a: prosječna vrijednost ≥135/85 mmHg, na temelju izmjerenih vrijednosti tijekom tjedan dana, KMAT: prosječne vrijednosti >130/80 mmHg tijekom 24-satnog mjerenja. Nažalost, navedene metode nisu uvijek dostupne te se preporučuje standardizirano mjerenje AT-a u ordinaciji. Sredinom tjedna u dane bez dijalize vrijednost AT-a ovim načinom mjerenja za postavljanje dijagnoze jest ≥140/90 mmHg. (33)

Postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije u dijaliznih bolesnika sigurno je stručni izazov, ali liječenje je još veći izazov. Najvažnije nefarmakološke mjere su postizanje „suhe tjelesne mase“, ograničen unos soli na 4 g dnevno te individualizacija koncentracije natrija u otopini za dijalizu. Sve skupine antihipertenziva mogu se koristiti u bolesnika na dijalizi. U bolesnika s održanom diurezom diuretici su korisni u prevenciji i smanjenju hipervolemije, ali ne i u liječenju hipertenzije. Relativno je malo kliničkih studija o primjeni antihipertenzivnih lijekova u ovoj skupini bolesnika. Nekoliko manjih studija dokazalo je učinkovitost beta-blokatora: kalvelola i atenolola, kao i blokatora kalcijskih kanala, amlodipina. Metaanaliza nekoliko manjih studija pokazala je i korist od ACEi i ARB-a, poglavito u povoljnom učinku na smanjenje indeksa mase lijevog ventrikula. Postoje dokazi kako i spironolakton može biti koristan uz mali rizik hiperkalijemije. (10, 32, 33) Neophodno je paziti na dijalizabilnost lijekova, tj. odstranjivanje lijeka tijekom dijalize. Na primjer lisinopril, ramipril, atenolol su antihipertenzivi velike dijalizabilnosti, dok su manje dijalizabilnosti ARB-ovi, amlodipin, carvedilol. O dijalizabilnosti ovisi je li potrebna dodatna doza lijeka na hemodijalizi.

Arterijska hipertenzija je prisutna u oko 60 – 80% bolesnika nakon uspješne transplantacije bubrega i uzrok je povećanog kardiovaskularnog rizika, ali i otkazivanja funkcije presatka. Smjernice KDIGO iz 2021. godine preporučuju ciljnu vrijednost AT-a u ovoj grupi bolesnika <130/80 mmHg. (20) Osim standardiziranoga ordinacijskog mjerenja i u ovih bolesnika vrlo korisno može biti izvanordinacijsko mjerenje zbog pravilne dijagnostike i praćenja terapije. U liječenju hipertenzije prednost treba dati ARB lijekovima i dihidropiridinskim blokatorima kalcijskih kanala. Nedihidropiridinski kalcijski blokatori mogu interferirati s imunosupresivnim lijekovima, npr. ciklosporinom, takrolimusom i everlimusom, te je neophodno pozorno pratiti njihovu koncentraciju. (10)

Hipertenzija je česta u bolesnika s KBB-om. Prvi korak u dijagnostici je standardizirani postupak mjerenja AT-a, a izvanordinacijsko mjerenje je korisno i često neophodno. Nefarmakološke mjere su korisne, ali nisu dovoljne. U većine bolesnika potrebna je kombinacija više antihipertenziva. ACEi i ARB, diuretici i blokatori kalcijskih kanala prva su linija antihipertezivne terapije. Klortaridon i spironolakton su dokazano učinkoviti, uz ograničenje zbog mogućih nuspojava. Novi lijekovi, kao što su antagonisti endotelina, inhibitori sintaze aldosterona, još trebaju u kliničkim prospektivnim studijama dokazati svoju učinkovitost i korist.