Pilot-epizoda serije House, M.D. prikazana je 16. studenog 2004. Ukupno je realizirano 177 epizoda kroz osam sezona: 16. 11. 2004. – 24. 5. 2005. (sezona 1., 22 epizode), 13. 9. 2005. – 23. 5. 2006. (sezona 2., 24 epizode), 5. 9. 2006. – 29. 5. 2007. (sezona 3., 24 epizode), 25. 9. 2007. – 19. 5. 2008. (sezona 4., 16 epizoda), 16. 9. 2008. – 11. 5. 2009. (sezona 5., 24 epizode), 21. 9. 2009. – 17. 5. 2010. (sezona 6., 22 epizode – prva epizoda je dvodijelna), 20. 9. 2010. – 23. 5. 2011. (sezona 7., 23 epizode) te 3. 10. 2011. – 21. 5. 2012. (sezona 8., 22 epizode). (2) Autor serije je Kanađanin David Shore rođ. 1959., pravnik, scenarist i redatelj, poznat i kao kreator medicinske drame o autističnom liječniku – Dobri liječnik (engl. The Good Doctor), koja se prikazivala od 2017. do 2024. godine. (2)

U ovom radu napravili smo medicinsku analizu sadržaja svih 177 epizoda serije House, M.D. temeljenu na vlastitom znanju iz temeljnih i kliničkih medicinskih znanosti te dugogodišnjem kliničkom iskustvu.

Dijagnoze glavnih slučajeva u svih osam sezona i 177 epizoda serije prikazane su u Tables 1–8. Navedene dijagnoze razvrstali smo prema pripadajućoj znanstvenoj grani (Table 9). Fokusirali smo se na realnost prikaza kliničke prakse te medicinske pogreške koje smo registrirali tijekom gledanja pojedinih epizoda.

Utvrđene medicinske pogreške kategorizirali smo u slijedeće skupine: A) pogreške u obavljanju standardnih medicinskih postupaka (Table 10); B) pogreške u liječenju (Table 11); C) pogreške u korištenju medicinske terminologije (Table 12); D) pogrešne informacije (Table 13); E) bizarnosti (Table 14).

Dijagnoze glavnih kliničkih slučajeva u svakoj sezoni/epizodi serije prikazane su u Tables 1–8 te razvrstane prema pripadajućoj znanstvenoj grani (Table 9). Najzastupljenije medicinske znanstvene grane bile su: infektologija (44 slučaja), neurologija (19 slučajeva) i toksikologija (17 slučajeva), a u svih osam sezona serije pojedinačno su prikazani jedino klinički slučajevi iz područja infektologije, neurologije i imunologije (Table 9). Što se tiče realnosti prikaza, detektirali smo sljedeća odstupanja od uobičajene prakse: 1. članovi medicinskog tima dr. Housea, koji uključuje neurologa, intenzivista i imunologa, obavljaju medicinske postupke koje u stvarnosti obavljaju liječnici drugih specijalizacija, npr. obdukciju (patolog), kateterizaciju srca (kardiolog), bronhoskopiju (pulmolog), gastroskopiju i kolonoskopiju (gastroenterolog), embolizaciju vaskularnih anomalija (invazivni radiolog), ultrazvuk srca (kardiolog), magnetsku rezonanciju (radiolog), različite kirurške zahvate (kirurg, neurokirurg), različite sofisticirane laboratorijske pretrage (specijalisti medicinske biokemije i mikrobiolozi); 2. nalazi kompleksnih laboratorijskih pretraga (molekularno-genetičke analize, spektroskopija, mikrobiološke pretrage) kompletirani su u roku od nekoliko sati, iako je za navedeno potrebno više dana ili tjedana; 3. medicinski tim dr. Housea raspolaže neograničenim resursima; 4. dijagnosticiranje bolesti temelji se na metodi pokušaja i pogreške; 5. zanemaren je prikaz rada neliječničkog medicinskog osoblja (medicinskih sestara, inženjera radiologije, laboranata, pomoćnog osoblja), koji se u seriji gotovo ne pojavljuju; 6. liječnici samoinicijativno, poput detektiva, ulaze u domove bolesnika tražeći okolišne (toksikološke, mikrobiološke) uzroke bolesti; 7. neetično postupanje i ovisnost o opijatima doktora Housea nije institucionalno sankcionirana. Utvrdili smo 24 medicinske pogreške iz kategorije A (pogreške u obavljanju standardnih medicinskih postupaka) (Table 10), 17 iz kategorije B (pogreške u liječenju) (Table 11), 10 iz kategorije C (pogreške u korištenju medicinske terminologije) (Table 12), 23 iz kategorije D (pogrešne informacije) (Table 13) i 3 iz kategorije E (bizarnosti) (Table 14). Najviše pogrešaka detektirali smo u sedmoj sezoni (15), a najmanje u posljednjoj, osmoj sezoni (6).

Terminom „medicinska drama“ označavamo televizijske serije čija se radnja odvija u bolnici ili odjelu hitne medicinske pomoći. (5) Serije Dr. Kildare (NBC, 1961. – 1966.) i Marcus Welby, M.D. (ABC, 1967. – 1975.) prve su medicinske drame emitirane na američkoj televiziji. (6) Od tada pa do danas brojne medicinske drame emitirane su na televizijskim programima širom svijeta te su postigle zavidnu gledanost (televizijska serija House M.D. bila je najgledanija serija na svijetu 2008. godine). (5) Iako se na ove serije često gleda kao na eskapističku zabavu, njihov fiktivni sadržaj i nerealni prikaz medicinskih postupaka može dovesti gledatelja (potencijalnog pacijenta) u zabludu, suočiti ga s neutemeljim očekivanjima i razočaranjima, što u konačnici bitno utječe na formiranje individualnog stava gledatelja, ali i javnog mišljenja o liječnicima i zdravstvenom sustavu. (7, 8) Medicinske serije su osobito popularne među studentima medicine (djelomično zbog dostupnosti ovih serija putem komercijalnih servisa za internetski prijenos sadržaja, koje prvenstveno koristi mlađa populacija, ali i zbog zadovoljstva i ponosa koje studenti osjećaju kada gledajući seriju postave ispravnu dijagnozu prije dr. Housea te na taj način fasciniraju članove svoje obitelji bez šireg medicinskog znanja). (9, 10) S druge strane, cinični pristup iskusnih liječnika temelji se na zadovoljstvu u pronalaženju medicinskih nelogičnosti i grešaka u scenariju. (11)

Na izradu ovog rada potaknule su nas brojne internetske stranice i blogovi posvećeni ovim televizijskim serijama s recenzijama sadržaja pojedinih epizoda. House, M.D. je medicinsko-detektivska drama, u kojoj ulogu zločinca iz detektivske drame ima određena bolest, koja ugrožava zdravlje i život pacijenta, a liječnici je nastoje dijagnosticirati i učinkovito liječiti. I liječnik i detektiv kao glavni cilj svog djelovanja imaju identifikaciju krivca (bolesti, odnosno zločinca). (12) Pritom se jasno mogu uočiti određene sličnosti između poznatog detektiva Sherlocka Holmesa i doktora Gregorya Housea, glavnog lika u seriji House, M.D. (Table 15). (13) Doktor House je svojevrsni kontrapunkt modernom liječniku. On je liječnik-heroj, kontroverzan, mrzovoljan, neetičan, ciničan, paternalistički nastrojen, nekonvencionalan, briljantan medicinski genij, mizantrop i ovisnik o Vicodinu, koji ne vjeruje nikome, a ponajmanje svojim pacijentima. (14) Jedan od njegovih aforizama glasi: „I don’t ask why patients lie, I just assume they all do“ („Ne pitam zašto pacijenti lažu, samo pretpostavljam da svi lažu“). (15) Navedeno sigurno nije u skladu s pravilom da je „dobro uzeta anamneza pola dijagnoze“. Pri uzimanju anamneze House je često ciničan, ali istovremeno i šarmantan (s liječničkog aspekta), uzmimo primjer iz posljednje epizode serije: „Patient Oliver: I was in a car accident last month. House: I won a swimming trophy in high school. Your turn.“ („Pacijent Oliver: Imao sam prometnu nesreću prošli mjesec. House: Osvojio sam pehar na plivačkom natjecanju u srednjoj školi. Ti si na redu.“). (2) House vjeruje da zna što je najbolje za njegove pacijente te uvijek iznova ignorira njihove želje. Zbog ishemijske nekroze m. quadriceps femorisa, uslijed tromboze aneurizme femoralne arterije, ima kronične neuropatske bolove i koristi štap pri hodanju (zlobnici bi primjetili kako je neobično da tako sjajan dijagnostičar nije dijagnosticirao uzrok bolova u vlastitoj natkoljenici) te praktično nikada ne nosi liječničku kutu. Štap ovdje vjerojatno ima simbolično značenje (Asklepijev štap / prosjački, prevarantski štap). (6) House je voditelj medicinskog tima u fiktivnoj nastavnoj bolnici Princeton Plainsboro u New Jerseyu. (5) Njegov je diferencijalno-dijagnostički pristup pacijentima neuobičajen. Pravilo koje koriste američki liječnici u edukaciji studenata medicine, stažista i specijalizanata je slijedeće: „When you hear hoofbeats behind you, don’t expect to see a zebra“ („Kada čujete topot kopita, očekujte konje, a ne zebre“). (16) Kod nas je poznatija sljedeća inačica ove izreke: „Ako nešto izgleda kao patka, pliva kao patka i kvače kao patka, onda je vjerojatno patka.“ Drugim riječima, potrebno je prvo se usredotočiti na uobičajene uzroke simptoma. Obje izreke temelje se na tvrdnji engleskog franjevca Williama Occama (tzv. Occamova britva ili oštrica) koja pojednostavljeno glasi: „Ako jednu pojavu objašnjavaju dvije podjednako dobre teorije, vjerojatnije je istinita ona koja je jednostavnija.“ (17) Serija House, M.D. je upravo emisija o zebrama, odnosno rijetkim i nesvakidašnjim bolestima. Naravno, sve ovisi o medicinskom znanju pojedinca; ako su vam poznate samo dvije diferencijalne dijagnoze određenog stanja, spavat ćete „snom pravednika“, u svom neznanju uvjereni da ste bar 50% u pravu, a ako razmatrate deset ili više diferencijalnih dijagnoza, nikada nećete biti 100% sigurni jeste li propustili kakvu „zebru“. House ima netaktičnu naviku da ne pregleda pacijente, već to prepušta članovima svog tima. U pacijentovu sobu ulazi obično na kraju epizode kao svojevrsni deus ex machina, donoseći dijagnozu (rješenje problema) i ukazujući na simptome koje su kolege propustile utvrditi (neetično i nekolegijalno!). (11) Pacijenti, uz manje ili više negodovanja, prihvaćaju ovakvo Houseovo ponašanje jer su svjesni da su u rukama vrhunskog liječnika koji će poduzeti sve što je potrebno kako bi došao do konačne dijagnoze. Pacijenti možda neće moći prepoznati opseg vašeg medicinskog znanja, ali nikada se neće okrenuti protiv nekoga tko se žestoko bori za njihovo zdravlje. Iskustvo nam govori da je prekomjerna empatija liječnika često supstitut za nedostatak medicinskog znanja. Brojne pretrage koje indiciraju House i njegovi suradnici često se u konačnici pokazuju nepotrebnima i vode u slijepu ulicu. I u stvarnom životu liječnici često, po inerciji, indiciraju brojne imunološke, serološke, metaboličke i ostale panele pretraga, a u slučaju eventualnoga pozitivnog rezultata suočavaju se s problemom interpretacije istoga u sklopu kliničke slike pacijenta. House bi na pitanje poznatog hipohondra Georgea Costanze (televizijska serija Seinfeld) „Is it lupus?“ („Je li lupus?”) odgovorio „It’s never lupus“ („Nikad nije lupus“). Houseovi suradnici su, bez obzira na svoju specijalizaciju, istovremeno patolozi, ginekolozi, mikrobiolozi, neurokirurzi, samostalno obavljaju najsloženije laboratorijske, ultrazvučne, endoskopske, radiološke pretrage, rezultate kojih dobivaju u rekordnom vremenu. (18) Navedeno naravno ne odgovara stvarnosti, razdoblje humanizma i ponovnog oživljavanja grčko-rimskog ideala „uomo universale“ (lat. „homo universalis“) daleko je iza nas, a danas smo svjedoci druge krajnosti u medicini, razvoja specijalizacija, subspecijalizacija, možda i subsubspecijalizacija, koje ograničavaju širinu našeg pogleda na medicinu i upućuju nas na važnost timskog rada i multidisciplinarnog pristupa u dijagnostici i liječenju. Liječničkom egu godi postavljanje dijagnoza za koje vaše kolege nisu nikada čule, ali za to je potrebno razmišljati izvan okvira svoje specijalizacije. Činjenica da je House ovisnik o opijatima ukazuje na podcijenjeni problem ovisnosti i mentalnih bolesti kod zdravstvenih djelatnika izloženih kroničnom stresu i prekovremenom radu. (11) Vrlo je neobičan prikaz međuljudskih odnosa u Houseovom medicinskom timu, koji (nerealno) raspolaže praktično neograničenim resursima, a u postupku dijagnosticiranja bolesti koristi pristup pokušaja i pogreške, koji bi trebalo koristiti isključivo u slučajevima kada na raspolaganju nemamo nikakvo drugo rješenje (nerealno i neetično). Kao što je tipično za moderne medicinske drame, dr. House (kao naslovni lik) razvija zamršene odnose s kolegama (zanimljivo da se u seriji gotovo i ne pojavljuju medicinske sestre, inženjeri radiologije, laboranti, pomoćno osoblje), a komunikacija među njima je neformalna, bez tituliranja. (6) Radi se o svojevrsnoj simbiozi, zajednici iz koje obje strane crpe određene koristi. Njegovi suradnici (dr. Eric Foreman, neurolog; dr. Robert Chase, intenzivist; dr. Allison Cameron, imunologinja) toleriraju Houseovo vrijeđanje i omalovažavanje jer od njega, zauzvrat, dobivaju nepresušan izvor medicinskog znanja i dijagnostičke oštroumnosti. Houseove konačne dijagnoze gotovo su uvijek slabo poznate ili zaboravljene bolesti, kojima su bile posvećene fusnote u medicinskim udžbenicima, dok ga ne intrigiraju svakodnevne bolesti: „Brain tumor, she’s gonna die, boring“ („Tumor mozga, umrijet će, dosadno“). (19) S druge strane, House od svog tima dobiva inspiraciju, oni mu svojim, često pogrešnim, idejama i razmišljanjima olakšavaju put do konačne dijagnoze.

House ne funkcionira bez svog tima, a kad su mu kolege nedostupne posegnut će i za radikalnim rješenjima, kao što je angažiranje bolničkog domara koji će mu pomagati u diferencijalno-dijagnostičkim promišljanjima (sezona 4, epizoda 1). (2) Egoističan je i nije mu cilj pomoći pacijentu, već pomoći sebi, odnosno utažiti svoju potrebu za dijagnosticiranjem bolesti. Doktor House je motiviran zagonetkom, zbog toga je i šokiran kada mu jedan od pacijenata kaže da ga ne zanima dijagnoza, jer mu svejedno nema spasa. (20)

Medicina je poziv, a ne posao, a Hipokratova zakletva (5. stoljeće pr. Kr.) temelj je onoga što danas nazivamo medicinskim profesionalizmom, čije su glavne odlike povjerljivost, odgovornost i altruizam. (21, 22) Sa sigurnošću se može reći da Hipokrat ne bi blagonaklono gledao na nekonvencionalno ponašanje fikcionaliziranog doktora Housea, bez obzira na njegovu dijagnostičku briljantnost (svakom liječniku bi dobro došao povremeni podsjetnik na entuzijazam i idealizam koji smo imali u trenutku polaganja Hipokratove zakletve na početku medicinske karijere).

Tijekom pandemije COVID-19 tradicionalni koncept medicinskog obrazovanja doživio je značajne promjene uvođenjem metoda virtualnog obrazovanja i učenja putem interneta. Možemo očekivati da ćemo u skoroj budućnosti steći uvid u potencijalne implikacije integriranja virtualnih simulacijskih tehnologija u medicinsko obrazovanje, prvenstveno putem procjene kliničkih kompetencija današnjih studenata, a budućih kliničara. (23) Medicinske drame su potencijalno korisne u nastavi. Smatra se (osobito kod studenata medicine i mlađih liječnika) da ove serije mogu biti korisne u edukaciji vezanoj za ciljano uzimanje anamneze, klinički pregled pacijenta, kao i u usvajanju načela medicinske etike i profesionalnog postupanja prema pacijentu. (5, 10) Također ovakve serije mogu doprinijeti i zdravstvenom prosvjećivanju šire populacije. (5)

Serija House M.D. obiluje prikazima rijetkih bolesti, prethodno publiciranim u najeminentnijim medicinskim časopisima kao što su NEJM, The Lancet i BMJ, što je osobito privlačno studentima medicine. Na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Marburgu, Njemačka (najstarije protestantsko sveučilište na svijetu), organiziran je seminar „Dr. House revisited – or: would we have saved the patient in Marburg as well?“ („Ponovni posjet dr. Housea – ili: bismo li spasili pacijenta i u Marburgu?“), koji je izazvao velik interes medija i javnosti. (3) Prema Jerrentrupu i suradnicima 76,6% studenata redovito gleda medicinske drame, a seminari su doveli do poboljšanja učinka učenja (69,9%), koncentracije (89,7%) te motivacije (88,7%). (3) Studenti su općenito fascinirani izvanrednim dijagnostičkim sposobnostima doktora Housea, ali ga ne doživljavaju kao svoj medicinski uzor. Osobito su kritični prema njegovom ophođenju s kolegama i pacijentima. (3)

Prikazi rijetkih bolesti u seriji House, M.D. zanimljivi su s još jednog aspekta. Mechler i suradnici su analizirali hipotezu prema kojoj farmaceutska industrija pokušava povećati prodaju skupih lijekova za rijetke bolesti putem prikaza slučajeva istih u seriji House, M.D. Rezultati su pokazali da su rijetke bolesti činile čak 23,2% bolesti prikazanih u seriji. Također su utvrdili da su rijetke bolesti za koje postoji odobreni lijek bile statistički značajno zastupljenije u odnosu na one rijetke bolesti za koje nema odobrenog lijeka. (24)

Osim studentima medicine, serija House, M.D. pokazala se korisnom i u kliničkoj praksi. Dahms i suradnici su potaknuti slučajem opisanim u sezoni 7, epizodi 11 uspješno dijagnosticirali intoksikaciju kobaltom i kromom iz endoproteze kuka kod pacijenta s kardijalnom insuficijencijom, medijastinalnom limfadenopatijom, vrućicom, gluhoćom i sljepoćom. (4) U sezoni 5, epizodi 11, pod naslovom „Joy to the World“ („Radost svijetu“) doktor House razgovara s pacijenticom Whitney, koja se žali na intenzivnu okcipitalnu glavobolju. Nakon nekoliko sekundi zaključuje da se radi o pozitivnom Beccarijinom znaku, koji se spontano povlači do trećeg tromjesečja trudnoće. Na njezino pitanje kako je moguće utvrditi trudnoću na temelju glavobolje, House joj odgovara da je to očito zbog amenoreje, povraćanja, debljanja, oticanja dojki, povećane konzumacije soli (pokazujući na praznu vrećicu čipsa pored nje) te neučinkovite primjene flastera protiv jutarnje mučnine. (25) U medicini se koriste brojni eponimi, kojima se odaje počast osobama koje su prve opisale određenu bolest, kliničke simptome i znakove ili uvele u kliničku praksu određene dijagnostičke i terapijske postupke. Procjenjuje se da postoji više od 450 neuroloških eponima. (26) Budući da su sva tri autora ovog članka neurolozi, a nijedan se do tada nije susreo s eponimom „Beccarijin znak“, odlučili smo provjeriti je li ovaj termin medicinski utemeljen. Nakon opsežnog istraživanja literature i baza podataka, pronašli smo samo dva izvora koja spominju ovaj znak. „Segen’s Medical Dictionary“ definira Beccarijin znak kao „klinički znak nesigurne vrijednosti koji je opisao talijanski liječnik Augustus Beccaria, a odnosi se na bolne zatiljne pulsacije koje se povremeno viđaju kod trudnica“. (27) U udžbeniku iz 1896. A Manual of Obstetrics W. A. Newman Dorland opisuje Beccarijin znak na sljedeći način: „Neuralgični bolovi su česti (u trudnoći). U ovu kategoriju fenomena spada tzv. Beccarijin znak trudnoće koji predstavlja intenzivnu pulsirajuću bol u okcipitalnoj regiji.“ (28) Nažalost, u literaturi nismo uspjeli pronaći biografske podatke o Augustusu (Augusto) Beccariji. Pretpostavljamo da se radi o autoru knjige I Codici di medicina del periodo presalernitano: secoli IX, X et XI, najvjerojatnije ponovno izdane u Rimu 1956. godine. (29) U ovom slučaju možemo zaključiti da su scenaristi pokazali izniman profesionalizam i obogatili nas još jednim zaboravljenim medicinskim eponimom.

House, M.D. je medicinska drama čiji sadržaj nerijetko odstupa od realnosti, prepuna grešaka koje može zamijetiti medicinski profesionalac, ali ne i običan gledatelj, čiji je osnovni cilj zabava pa je prvenstveno potrebno i promatrati u tom kontekstu. Rezultati našeg istraživanja ne mogu se smatrati konačnim, budući da možemo pretpostaviti da bi i autori, kod ponovnog gledanja pojedinih epizoda, kao i liječnici drugih specijalnosti, vjerojatno utvrdili dodatne pogreške i odstupanja od realnosti kliničke prakse. Možemo zaključiti da su novije medicinske drame značajno kvalitetnije od ranijih (kod kojih su se mogle detektirati i situacije u kojima radiolog na dijaskopu pregledava obrnuto okrenuti rendgenogram pluća) što je posljedica bolje produkcije i angažiranja medicinskih savjetnika pri izradi scenarija. Serija House, M.D. može poslužiti kao dobar temelj seminara za studente medicine, koji bi se trebali usredotočiti na prepoznavanje medicinskih pogrešaka i nelogičnosti u sadržaju pojedinih epizoda te usvojiti koncept timskog rada liječnika i multidisciplinarnog pristupa u dijagnostici i liječenju. Put do konačne dijagnoze često je trnovit i potrebno je vrijeme da se poslože sve kockice u kliničkom mozaiku. Dva plus dva u medicini često nisu četiri, jer, kako bi rekao Sir William Osler, „Medicine is a science of uncertainty and an art of probability“ („Medicina je znanost o neizvjesnosti i umjetnost vjerojatnosti“) pa su stoga medicinske greške neizostavan dio kliničke prakse. (30)