SAŽETAK

Lijec Vjesn

Lijecnicki Vjesnik

Lijec. Vjesn.

0024-3477 1849-2177

Croatian Medical Association

LV-146-77

10.26800/LV-146-3-4-1

Guidelines

Smjernice za liječenje benignih bolesti anorektalne regije

Guidelines for treatment of benign diseases of anorectal region

Karlović

Damir

¹^a^b

https://orcid.org/0000-0002-3128-4830

Kršul

Dorian

¹^a^bBorić

Matija

²^aQuien

Damir

²^aBarčot

Ognjen

²^aIbukić

Amir

³^a^dMačkić

Monika

³^aBaković

Josip

⁴^a^b^dStipančić

Igor

⁴^a^b^dBogdanić

Branko

⁵^a^dKekez

Tihomir

⁵^a^dTadić

Mario

⁶⁸^cdHauser

Goran

⁷^cZelić

Marko

¹^a^b 1Zavod za digestivnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka 2Zavod za abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, KBC Split 3Odjel za torakalnu i abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, KBC Sestre milosrdnice 4Zavod za abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, KB Dubrava 5Zavod za onkološku kirurgiju, Klinika za kirurgiju, KBC Zagreb 6Zavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KB Dubrava 7Zavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka 8Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu aHrvatsko društvo za digestivnu kirurgiju, HLZ bHrvatsko društvo za endoskopsku kirurgiju, HLZ cHrvatsko gastroenterološko društvo dMedicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Adresa za dopisivanje: Dorian Kršul, dr. med., https://orcid.org/0000-0002-3128-4830, Zavod za digestivnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka, Krešimirova 42, Rijeka, e-pošta: dorian.krsul@hotmail.com

DOPRINOS AUTORA

Koncepcija ili nacrt rada: DK, DK, MB, DQ, OB, AI, MM, JB, IS, BB, TK, MT, GH, MZ

Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: DK, DK, MZ, MB, DQ, OB, AI, MM, JB, IS, BB, TK, MT, GH, MZ

Pisanje prve verzije rada: DK, DK, MB, DQ, OB, AI, MM, JB, IS, BB, TK, MT, GH, MZ

Kritička revizija: DK, DK, MZ

062024

146 3-4 77 90

Croatian Medical Association

2024

Croatian Medical Association

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND) 4.0 License.

SAŽETAK

Benigne bolesti anorektalne regije, u koje ubrajamo analne apscese, analne fistule, analne fisure i hemoroidalnu bolest, česta su stanja koja susreću liječnici obiteljske medicine kao i bolnički specijalisti. Unatoč rasprostranjenosti patologije, još uvijek ne postoje jasne smjernice za adekvatno liječenje navedenih stanja, koje se još uvijek često svodi na preporuke koje nemaju uporište u medicini temeljenoj na dokazima. Zbog toga je ekspertna skupina, u kojoj su sudjelovali članovi Hrvatskog društva za digestivnu kirurgiju kojima je uže područje interesa koloproktologija, odlučili sastaviti ove smjernice s namjerom da se standardizira liječenje benignih bolesti anorektalne regije, kako na primarnoj tako i na tercijarnoj razini.

SUMMARY

Benign anorectal illnesses, of which anal abscesses, anal fistulae, anal fissures and hemoroidal disease are a part of, are common conditions frequently encountered by general medicine practitioners and hospital specialists alike. Despite the prevalence of the pathology, there are still no clear guidelines for the adequate treatment of the mentioned conditions, which is still often reduced to recommendations that have no basis in evidence-based medicine. For this reason, the expert group, which included members of the Croatian Society for Digestive Surgery, with coloproctology as their area of interest, decided to compile these guidelines with the intention of standardizing the treatment of benign diseases of the anorectal region, both at the primary and tertiary levels.

Deskriptori ANALNE BOLESTI – dijagnoza, liječenjeAPSCES – kirurgijaANALNE FISTULE – dijagnoza, kirurgijaANALNI KANAL – kirurgijaANALNE FISURE – dijagnoza, farmakoterapijaHEMOROIDI – dijagnoza, liječenjeHEMOROIDEKTOMIJASMJERNICEHRVATSKA

Descriptors ANUS DISEASES – diagnosis, therapyABSCESS – kirurgijaRECTAL FISTULA – diagnosis, surgeryANAL CANAL – surgeryFISSURE IN ANO – diagnosis, drug therapyHEMORRHOIDS – diagnosis, therapyHEMORRHOIDECTOMYPRACTICE GUIDELINES AS TOPICCROATIA

Metode rada

U prosincu 2022. u organizaciji Hrvatskog društva za digestivu kirurgiju održan je inicijalni sastanak radne skupine digestivnih kirurga i gastroenterologa za izradu smjernica za liječenje benignih bolesti anorektalne regije.

U radu su sudjelovali članovi Hrvatskog društva za digestivnu kirurgiju te Hrvatskog društva za endoskopsku kirurgiju koji djeluju pod Hrvatskim liječničkim zborom i članovi Hrvatskoga gastroenterološkog društva.

U pripremi sastanka analizirana je relevantna i suvremena medicinska literatura kao i trenutna klinička praksa te su se članovi skupine podijelili prema patologiji tako da je jedna radna grupa obrađivala problematiku analnih fisura, druga analnog apscesa, treća analnih fistula i četvrta problematiku hemoroidalne bolesti. Svoje zaključke pojedine su grupe predstavile na sastanku radnih skupina te su isti raspravljeni od strane ostalih članova skupa. Konačni zaključci su ukomponirani u obliku ovih smjernica.

Za vrijeme formiranja smjernica članovi radne skupine bili su u kontaktu elektroničkim putem.

Razina dokaza i stupanj preporuka navedeni su sukladno sustavu GRADE (engl. Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Smjernice su tematski podjeljene prema patologiji koju obrađuju sa zasebnim sekcijama za analni apsces, analne fistule, analnu fisuru i hemoroidalnu bolest.

Izrada smjernica nije bila financijski potpomognuta.

1.Smjernice za liječenje analnog apscesa (<xref ref-type="fig" rid="f1">Figure 1</xref>) Figure 1

Hodogram liječenja analnog apscesa / Anal abscess treatment algorithm

Anorektalni apscesi nastaju iz inficirane žlijezde analne kripte. U razini nazubljene linije, cirkumferentno unutar analnog kanala nalazi se 8 – 10 anal-

nih kriptnih žlijezda. Žlijezde prodiru kroz unutarnji sfinkter iz intersfinkteričnog prostora gdje se nalaze do spomenute nazubljene linije. Apsces se razvija kada se žlijezda analne kripte začepi ostatcima debrisa, što dovodi do rasta bakterija. Neki apscesi se šire distalno (aboralno) u intersfinkteričnoj ravnini, prema perianalnoj koži, gdje se manifestiraju kao osjetljiva, fluktuirajuća masa. Drugi slijede put najmanjeg otpora u druge prostore (intersfinkterični, ishiorektalni, supralevatorni).

Anorektalni apscesi su česta bolest, s prosječnom incidencijom oko dva slučaja na 10.000 stanovnika godišnje. Medijan pojave bolesti je 40 godina (raspon 20 do 60). Muškarci imaju dvostruko veću vjerojatnost da će razviti anorektalni apsces u usporedbi sa ženama. (1–7)

1.1Kod sumnje na anorektalni apsces, što treba napraviti? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)

Kod bolesnika koji imaju sumnju na anorektalni apsces potrebno je uzeti detaljnu anamnezu i učiniti kompletan fizikalni pregled, uključujući i digito-rektalni pregled. Ako postoje znakovi sepse potrebno je odrediti kompletnu krvnu sliku, markere upale (npr. C-reaktivni protein, prokalcitonin, laktate). (1–7)

1.2Kod sumnje na anorektalni apsces, koje dijagnostičke metode treba učiniti? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)

Nema potrebe za rutinskim korištenjem dijagnostičkih metoda. (2–4) Kod nejasnih slučajeva, recidivnih ili kompleksnih analnih fistula, imunosuprimiranih bolesnika, kao i kod bolesnika s Crohnovom bolesti može se učiniti kompjutorizirana tomografija (CT), magnetska rezonancija (MRI) i/ili endoanalni ultrazvuk (EUS). Izbor dijagnostičke metode ovisi o dostupnosti radiologa i radiološke opreme. (2–4, 6–12)

1.3Kod bolesnika s anorektalnim apscesom, koje su indikacije za kirurškim liječenjem i kada je optimalno vrijeme za zahvat? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)

Jedini izbor liječenja anorektalnog apscesa jest kirurški zahvat (incizija i drenaža). Kirurški zahvat treba učiniti što je prije moguće. Prilikom kirurškog zahvata bolesnik treba biti u ginekološkom položaju u općoj ili regionalnoj anesteziji.

Incizija apscesa treba biti dovoljno velika kako bi se mogao adekvatno drenirati gnojni sadržaj. Minimalna veličina incizije treba biti širine prsta operatera. Operater treba prstom eksplorirati cijelu apscesnu šupljinu te prekinuti eventualno prisutne septe. Apscesnu šupljinu treba dobro isprati fiziološkom otopinom. Nakon ispiranja u apscesnu šupljinu može se postaviti dren ili tamponada, ovisno o procjeni operatera. Pri inciziji obvezna je inspekcija analnog kanala retraktorom zbog eventualnog verificiranja unutarnjega fistuloznog otvora. (2–4, 13, 14)

Pozicija apscesa određuje tip drenaže (unutarnji ili vanjski). Intersfinkterične apscese treba drenirati kroz intersfinkteričnu ravninu ili u analni kanal. Supralevatorne apscese koji su nastali širenjem intersfinkteričnog apscesa treba drenirati unutarnjom incizijom rektuma, kako bi se spriječilo formiranje fistule. Supralevatorni apsces, koji je nastao zbog širenja ishiorektalnog (ishioanalnog) apscesa, trebalo bi drenirati izvana kroz perianalnu kožu. (2–4, 13)

Punkcija apscesa se ne preporučuje! Također treba izbjegavati „mikroincizije“ zbog prevencije razvoja analne fistule! (15)

Bolesnici sa znakovima sepse i imunokompromitirani bolesnici zahtijevaju daljnje bolničko liječenje. Ostali bolesnici mogu biti liječeni kroz dnevnu kirurgiju. (2–4)

1.4Je li potrebno uzimati briseve tijekom kirurškog zahvata? (slaba preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 2B)

Nema potrebe za rutinskim uzimanjem briseva. (16) Kod bolesnika koji su imunokompromitirani, imaju ponavljajuće (recidivne) apcese, rane koje ne cijele, preporučuje se uzeti briseve na aerobne i anaerobne mikroorganizme, kao i gljivice. (2–4)

1.5Što ako je uz anorektalni apsces prisutna fistula? (slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)

Kod bolesnika s anorektalnim apscesom i fistulom predlažemo učiniti fistulotomiju u isto vrijeme kada i drenažu apscesa, ali samo kada se radi o jednostavnoj fistuli, koja ne zahvaća sfinkter. Ako je apsces posljedica akutizacije analne fistule ili se vidi jasan otvor u analnom kanalu potrebno je postaviti loose seton s ciljem maturiranja analne fistule te njezinog zbrinjavanja u drugom aktu. Ako se prilikom pregleda i/ili operativnog zahvata ne prikazuje fistula, ne preporučuje se eksploracija glavičastom sondom, kako bi se izbjegle jatrogene komplikacije, odnosno kako bi se izbjeglo stvaranje artificijelnog (umjetno stvorenog) otvora. (2–4, 17, 18)

1.6Je li potrebna antimikrobna terapija kod bolesnika s anorektalnim apscesom? (slaba preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 2B)

Postoperativna antibiotska terapija može značajno smanjiti incidenciju pojavnosti analne fistule. Predlažemo davanje ciprofloksacina 2 x 500 mg i metronidazola 3 x 400 mg tijekom 5 – 7 dana. (4, 19)

1.7Kakva je postoperativna skrb nakon operativnog liječenja? (slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)

Nakon operativnog liječenja bolesniku treba dati jasne upute o analgeziji (često na bazi opijata), preporučiti prehranu bogatu vlaknima, kao i provođenje tuširanja rane više puta dnevno i nakon svake stolice. Kod bolesnika s recidivnim anorektalnim apscesima, kao i prisutnim fistulama, preporučuje se učiniti gastroenterološku/infektološku obradu i pregled proktologa. Zbog visoke stope recidiva sve bolesnike treba pratiti do potpunog ozdravljenja, što može potrajati i do osam tjedana. (2–4)

2.Smjernice za liječenje analne fistule (<xref ref-type="fig" rid="f2">Figure 2</xref>) Figure 2

Hodogram liječenja analne fistule / Anal fistula treatment algorithm

Analna fistula je kronični abnormalni spoj između analnog kanala i perianalne kože. Radi se o kanalu obloženom granulacijskim tkivom koje potpomaže kroničnu upalu. Incidencija ove bolesti je oko 10 slučajeva na 100.000 osoba s odnosom između muškaraca i žena 2:1. U većini slučajeva nastaje kao posljedica analnog apscesa (kriptoglandularne etiologije), iako može biti povezana s upalnim bolestima crijeva (Crohnova bolest), traumom i malignim oboljenjima. (20, 21)

Koriste se različite klasifikacije kako bi se prikazao odnos fistule prema analnom sfinkternom kompleksu, a najraširenija je Parksova klasifikacija. (22) Također često korištena podjela, a relevantnija za kliničke prosudbe, jest podjela na jednostavne i kompleksne fistule. Jednostavne analne fistule su one čiji kanal prolazi manje od 30% vanjskoga analnog sfinktera te su najjednostavnije. Ostale fistule se klasificiraju kao kompleksne te ih karakterizira zahvaćanje više od 30% analnog sfinktera, višestruki kanali, anteriorni smještaj u žena, rekurencija i povezanost s upalnim bolestima crijeva. Kompleksnim fistulama možemo smatrati i one koje zahvaćaju manje od 30% analnog sfinktera uz postojanje ranijeg stupnja fekalne inkontinencije. Fistule povezane s upalnim bolestima crijeva predstavljaju zasebnu problematiku te nisu obuhvaćene ovim smjernicama.

2.1Kako uzeti adekvatnu anamnezu i obaviti fizikalni pregled? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)

Anamnezom se moraju saznati simptomi povezani sa samom bolešću, vrijeme trajanja bolesti, ranije tegobe vezane za analnu fistulu te eventualna moguća povezanost s upalnim bolestima crijeva (IBD). Pregled se vrši kombinacijom digitorektalnog pregleda i sondiranjem glavičastom sondom. U slučaju bolnog pregleda ili neadekvatne vizualizacije, pregled bi se morao učiniti u anesteziji. Prilikom opisivanja tipa fistule potrebno je razlikovati radi li se o jednostavnoj ili kompleksnoj fistuli. Također adekvantno opisati poziciju fistule koristeći „orijentaciju po satu“ s tim da je 12 sati uvijek anteriorno, 6 sati posteriorno, 3 sata lijevo, 9 sati desno, neovisno o položaju pregleda bolesnika (litotomijski, Simsov, „koljeno-lakat“)! (23, 24)

2.2Koje dijagnostičke metode koristiti za analnu fistulu kada je sam fizikalni pregled nejasan ili nepotpun? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)

RTG fistulografija je zastarjela dijagnostička metoda jer ne pokazuje korelaciju fistule s analnim sfinkterom te se kao takva ne bi smjela više koristiti. (25) Moguće opcije za verifikaciju korelacije fistule s analnim sfinkterom jesu: CT fistulografija, endoanalni ultrazvuk i MR fistulografija.

CT fistulografija je točnija u slučajevima povezanima s akutnom inflamacijom (analni apsces), ali je neprecizna u slučajevima maturirane fistule. Endoanalni ultrazvuk je vrlo dobra dijagnostička opcija koja može vizualizirati i sfinkterni kompleks i grananja fistule, ali je ovisna o izvoditelju pretrage. (25–28)

Zlatni standard za klasifikaciju i dijagnostiku analnih fistula jest magnetna rezonancija (MR). MR ne samo da precizno prikazuje proširenost bolesti, već služi i za predikciju ishoda, planiranje terapeutskih metoda, postoperativno praćenje bolesnika ili u slučaju rekurentnih fistula ili fistula u sklopu Crohnove bolesti. (29–33)

2.3Kako liječiti jednostavne fistule? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)

Liječenje jednostavnih analnih fistula u prvom redu uvijek je operacijski zahvat. Liječe se tzv. tehnikama „lay-open” odnosno fistulotomijom ili fistulektomijom. Ovakve metode liječenja jednostavnih fistula imaju zanemariv utjecaj na poremećaj fekalne kontinencije, a uspješnost im je do 96%. (34–36)

2.4Kako liječiti kompleksne fistule? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)

Liječenje kompleksnih analnih fistula u prvom redu uvijek je operacijski zahvat.

Ako se kompleksne fistule liječe lay-open tehnikama javlja se velika incidencija nekog oblika postoperativne fekalne inkontinencije. (34) Pokazalo se da je prosječna incidencija poremećaja kontinencije nakon liječenja kompleksnih fistula „cutting setonom“ do 12%, koja je i viša u slučajevima kada bi fistula zahvaćala veći dio analnog sfinktera. (37) Nakon korištenja tehnika lay-open primijetila se incidencija inkontinencije za vjetrove ili tekuću stolicu u 20 – 25% pacijenata. (35) Rezultat toga bio je da je primjena ovih tehnika postala nepoželjna za liječenje kompleksnih analnih fistula te je poželjno stvaranje minimalno invazivnih metoda liječenja, poštednih za sfinkter.

Jedan od koraka u liječenju kompleksnih analnih fistula kao privremeno rješenje do definitivnog zahvata jest plasiranje loose setona. Loose-seton treba postaviti kroz kanal fistule bez zatezanja, što potpomaže smanjenje sepse i sazrijevanje kanala fistule te u tom slučaju to obilježava prvu fazu u rješavanju problema analne fistule. (38, 39)

Definitivni zahvat s intencijom liječenja kompleksnih analnih fistula treba učiniti nekom od tzv. sfinkter-poštednih tehnika čija je glavna karakteristika da sprječavaju ili uvelike smanjuju svaku mogućnost postoperativne fekalne inkontinencije. U njih spadaju postupak laserskog liječenja (engl. FiLaC® – fistula laser closure), liječenje fibrinskim ljepilom, VAAFT postupak (engl. video-assisted anal fistula treatment), LIFT postupak (engl. ligation of intersphincteric fistula tract), liječenje analne fistule stanicama trombocita (engl. PRP – platelet rich plasma), RAF (engl. rectal advancement flap) i drugi. (40–48) Hibridne sfinkter-poštedne tehnike (kombinacija više tehnika) mogu se koristiti kako bi se izbjegli nedostatci jedne i iskoristile prednosti druge tehnike. (49, 50)

Bolesnike s kompleksnim analnim fistulama trebaju liječiti kirurzi upoznati sa sfinkter-poštednim metodama liječenja, te bi u slučaju nemogućnosti liječenja kompleksnih analnih fistula u najbližim zdravstvenim ustanovama bolesnici trebali biti upućeni u centre gdje se takvi zahvati izvode radi prevencije rizika postoperativne fekalne inkontinencije. Jedna od mogućnosti liječenja kompleksnih fistula koju mogu vršiti i kirurzi koji nisu iskusni sa sfinkter-poštednim tehnikama jest i ekskohleacija kanala fistule te plasiranje loose setona.

2.5Kako liječiti analnu fistulu u Crohnovoj bolesti? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)

Liječenje analnih fistula u sklopu Crohnove bolesti izrazito je kompleksno te zahtjeva multidisciplinarni pristup (u prvom redu gastroenterologa i kirurga). Asimptomatske fistule u bolesnika s Crohnovom bolešću ne zahtjevaju kirurško liječenje, već je potrebno ambulantno pratiti kliničku sliku.

Bolesnici koji imaju jednostavne fistule u sklopu Crohnove bolesti trebaju biti tretirani fistulotomijom (oprez u slučaju ranijih operacija zbog dodatne ozljede analnog sfinktera!).

Jedno od kirurških riješenja u liječenju analne fistule u Crohnovoj bolesti jest i plasiranje loose setona zbog kontrole sekrecije i smanjenja lokalne upale te također postoji mogućnost pristupa liječenju kompleksnih analnih fistula u sklopu Crohnove bolesti tehnikama poštednim za sfinkter.

2.6Treba li razmišljati o kolostomi ili proktektomiji i kada? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)

U slučaju nekontrolirane forme bolesti s razvojem celulitisa, Fournierove gangrene ili sepse treba razmisliti o formiranju kolostome radi fekalne diverzije, odnosno o proktektomiji u krajnjem slučaju. (51–55)

3.Smjernice za liječenje analne fisure (<xref ref-type="fig" rid="f3">Figure 3</xref>) Figure 3

Anal fissure treatment algorithm

Analna fisura je benigno stanje koje označava uzdužni ili ovalni rascjep u području analnog kanala, od analnog ruba do nazubljene linije. Uzrok nastanka analne fisure nije u potpunosti razjašnjen, no smatra se da je vodeći razlog trauma analnog kanala, bilo zbog prolaska tvrde stolice, lokalne iritacije proljevom, anorektalnih kirurških postupaka ili pak analnih seksualnih odnosa. (56)

Vodeći simptom je bol u predjelu anusa koja se pogoršava defekacijom te može perzistirati i nekoliko sati nakon defekacije. (57) Osim navedenog, klinička slika također može biti obilježena i anorektalnim krvarenjem, najčešće manjeg obima. Većina fisura je smještena u predjelu stražnje komisure („na 6 sati“). (58–60) Lateralno smještene fisure te multiple fisure smatraju se atipičnima te zahtijevaju temeljitu obradu zbog moguće povezanosti s HIV-infekcijom, sifilisom, Crohnovom bolesti, tuberkulozom i hematološkim malignim bolestima. Akutne fisure tipično traju kraće od osam tjedana i imaju izgled uzdužnog rascjepa. Kronične fisure označene su trajanjem simptoma duljim od osam tjedana. Analni pseudopolip, hipertrofija sluznice u oralnom dijelu, vidljiva mišićna vlakna analnog sfinktera obilježja su kroničnog tijeka analne fisure. Kronična analna fisura je često stanje i pogađa sve dobne skupine s jednakom pojavnošću u oba spola. (61)

3.1Koje su neoperacijske metode liječenja? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B) a. Konzervativno liječenje a.Konzervativno liječenje

Konzervativne mjere liječenja poput lokalnih anestetika, sitz-kupki, unos vlakana te topikalna primjena glukokortikoida i dalje se smatraju prvim izborom u liječenju analne fisure. Cilj ovih mjera je smanjenje bolnosti i poticanje cijeljenja fisure. Učinkovitost konzervativnih mjera liječenja kreće se prema studijama u rasponu od 43% (lignokain) do gotovo 87% (sitz-kupke i vlakna). (62–64) Produženi peroralni unos vlakana također ima učinak na smanjenje stope recidiva analne fisure. (65) Primjena ovih mjera ima malu stopu nuspojava i općenito se dobro tolerira od strane pacijenta. Cochraneov pregled ipak naglašava da su studije o ovoj vrsti liječenja (lignokain, hidrokortizon, sitz-kupke, dilatacija ili hrana bogata vlaknima) uglavnom starijeg datuma zbog njihove opsoletnosti. (66)

b.Topikalna primjena nitrata

U lokalnoj terapiji analne fisure primjena nitrata temelji se na relaksaciji glatkih mišića, što dovodi do popuštanja pritiska u analnom kanalu i olakšava cijeljenje fisure. Prema podatcima iz više studija stopa cijeljenja analne fisure iznosi oko 63% nakon osam tjedana topikalne primjene nitrata. (66, 67) Najveći problem u primjeni nitrata jesu nuspojave terapije, prvenstveno glavobolja, koja se javlja do u 30% pacijenata, te je česti razlog prekida liječenja ovim pripravkom. (68, 69)

c.Blokatori kalcijskih kanala

Blokatori kalcijskih kanala (dilitiazem, nifedipin) imaju sličan mehanizam djelovanja kao nitrati, dovode do relaksacije glatkih mišića i poboljšanja prokrvljenosti te posljedično poboljšanja cijeljenja fisure. Iako i ova skupina lijekova ima sposobnost uzrokovati slične glavobolje kao i nitrati, pojavnost ovoga neželjenog fenomena značajno je niža. (70–72)

Blokatori kalcijskih kanala mogu se primijeniti topikalnim i oralnim putem. Stopa cijeljenja nakon primjene dilitiazema topikalno iznosila je 66% u razdoblju od dvanaest tjedana. (73) Topikalna primjena dilitiazema također je povezana s bržom regresijom simptoma u odnosu na nitrate kao prva linija terapije. (74) Topikalna primjena blokatora kalcijskih kanala ima bolji učinak na cijeljenje od oralne primjene i opterećena je s manje nuspojava uz jednake stope recidiva fisure te se zbog toga preferira. (75)

d.Botulinum toksin

Botulinum toksin opušta poprečno-prugastu muskulaturu te se kao takav koristi u liječenju mišićne hipertonije i nekih kozmetskih poremećaja. (76) Injekcije botoxa u unutarnji analni sfinkter uklanjaju mišićni spazam blokirajući neurotransmisiju. Tako se provodi reverzibilna kemijska sfinkterotomija i prekida ciklus bol – spazam – bol. (77, 78) Osim smanjenja/uklanjanja mišićnog spazma, aplikacija botoxa dokazano djeluje i na ublažavanje analne boli. (79) U direktnoj usporedbi botulinum toksina s 0,2% i 1% topikalnim/lokalnim nitroglicerinom i 0,2% topikalnim/lokalnim nifedipinom, botulinum toksin omogućava stopu cijeljenja od 18% do 71% unutar devetotjednog tretmana, što je usporedno ili čak bolje od same lokalne terapije. (80, 81) Treba spomenuti i povezanost upotrebe botulinum toksina i manje incidencije nuspojava. Aplikacija je siguran postupak, dobro se podnosi te se kao takav obavlja kod ambulantnih bolesnika. (77, 82)

U usporedbi s kirurškim zahvatom, preporučuje se korištenje botulinum toksina u starije populacije kao i u ostalih s visokim rizikom fekalne inkontinencije. (83)

3.2Koje su operacijske metode liječenja? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B) A)Lateralna unutarnja sfinkterotomija (LIS)

Lateralna unutarnja sfinkterotomija (LIS) kirurška je metoda liječenja kronične analne fisure. Može se provoditi u općoj, regionalnoj ili lokalnoj anesteziji. Bilo da se radi otvorenom ili zatvorenom metodom, potrebno je unutarnji analni sfinkter presjeći do razine nazubljene linije. Ova tehnika superiorna je u odnosu na konzervativne metode liječenja analne fisure. S obzirom na provedena istraživanja LIS je prihvaćen kao zlatni standard liječenja analne fisure kada se konzervativni ili lokalni tretman pokaže neuspješnim. (66, 84) Istraživanja su pokazala stopu izlječenja ovom metodom od preko 85% pa čak i do 100%, dok je fekalna inkontinencija oko 10%. (69, 85, 86) Budući da je ipak dugoročno gledano fekalna kontinencija i kvaliteta života održana u najvećeg broja bolesnika nakon LIS-a, ova metoda se može ponuditi bolesnicima s kroničnom analnom fisurom, a koji nemaju podležeće znakove fekalne inkotinencije bilo kojeg stupnja niti upalnu bolest crijeva, prethodno nisu bili podvrgnuti anorektalnoj operaciji i nemaju dokumentiranu raniju ozljedu analnog sfinktera.

Otvorena i zatvorena tehnika u višestrukim komparativnim studijama nisu pokazale značajne razlike u ishodima. (87–89)

Kao zasebna tehnika lateralne unutarnje sfinkterotomije opisuje se i „prilagođena“ (engl. tailored) sfinkterotomija koja označava sfinkterotomiju do „vrha“ fisure. Randomizirana klinička istraživanja ipak pokazuju bolju stopu cijeljenja nakon tradicionalnog zahvata. (90–92)

B)Anokutani režanj

Dugoročni učinak postsfinkterotomijske analne inkontinencije nije zanemariv sa stopom od 9 – 14% u dvije recentne metaanalize. (85, 86) Da bi se sačuvao netaknut sfinkter, kronična analna fisura može se liječiti i fisurektomijom (FIS) ne oštećujući analnu kontinenciju. (93) Taj pak zahvat kao manjkavost ima otežano i dugotrajno cijeljenje koje ponekad može potrajati čak između 10 i 15 tjedana. (94, 95) Zbog toga je kao kirurški pandan LIS-u i dalje prisutno kirurško formiranje anokutanog (dermalnog) režnja. (96) Kako bi se skratilo vrijeme cijeljenja, primarno zatvaranje rane nakon fisurektomije može se izvesti s anokutanim ili mukokutanim režnjem. (97–99)

Formiranje režnja prvenstveno se savjetuje u rekurentnih kroničnih analnih fisura koje su prethodno liječene LIS-om, kao i kod višerotkinja i žena koje su nedavno rodile te kao takve imaju snižen bazalni analni tlak. (100)

3.3Što učiniti s atipičnim analnim fisurama? (slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)

Fisure u bolesnika s Crohnovom bolesti liječe se primarno konzervativnim pristupom s naglaskom na liječenje osnovne bolesti, ako se smatra da je fisura manifestacija upalne bolesti crijeva. Literatura je oskudna, no terapija za liječenje aktivne upalne bolesti crijeva u najvećeg broja bolesnika koji na nju pozitivno odgovore ujedno je i terapija koja izliječi i fisuru. (101–103)

Liječenje analne fisure koja je posljedica spolno prenosive bolesti prvenstveno je određeno otkrivanjem uzročnika biopsijom fisure ili serološkim pretragama. Ovisno o uzročniku liječenje je različito. Primjerice, analna fisura koja je nastala u oboljelog od HIV-a može dugoročno imati pozitivne učinke antiviralne terapije. (104, 105)

U akutnoj fazi „low-pressure“ analne fisure često su prisutne u žena koje su u postpartalnom razdoblju. Liječenje bi trebalo biti usmjereno prema konzervativnijim metodama, strogo izbjegavajući metode koje utječu na dodatno oštećenje sfinktera. (106) U kroničnoj fazi kirurške metode su usmjerene prema manje radikalnima, primjerice pokazana je prednost korištenja anokutanog režnja. (97)

4.Smjernice za liječenje hemoroidalne bolesti (<xref ref-type="fig" rid="f4">Figure 4</xref>) Figure 4

Hemorrhoidal disease treatment algorithm

Hemoroidi su sastavni dio ljudske anatomije koji sudjeluje u regulaciji kontinencije. Razlikujemo unutrašnju i vanjsku komponentu hemoroida. Unutrašnji hemoroidi uglavnom se javljaju u formi od tri jastučića smještena u analnom kanalu iznad nazubljene linije. Sastoje se od elastičnog i vezivnog tkiva, glatkih mišićnih niti te vaskularnih struktura koje najbliže odgovaraju arterio-venskim fistulama u submukozi i same mukoze. (107)

Hemoroidalna bolest je progresivna degenerativna bolest koja zahvaća oba spola sa najvećom incidencijom između 45. i 65. godine života. (108, 109) Osnovni simptomi kojima se bolest prezentira jesu svijetlocrveno krvarenje, prolaps, analni svrbež i bol kao posljedica tromboze, upale ili strangulacije.

4.1Kako se dijagnosticira hemoroidalna bolest? (Snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)

Hemoroidalna bolest se dijagnosticira na osnovi anamneze i kliničkog pregleda koji obvezno uključuje anoskopiju.

Sama dijagnoza i liječenje zasnivaju se na dva osnovna principa:

potrebno je isključiti druge bolesti debelog crijeva i rektuma;

liječe se tegobe vezane uz hemoroidalnu bolest, a ne tip hemoroida.

Za klasifikaciju hemoroidalne bolesti najčešće se koristi Goligherova klasifikacija na četiri stupnja bolesti. Iako je ova klasifikacija rigidna i bazira se samo na jednom simptomu – prolapsu, i danas se najčešće koristi unatoč pojavi sve više novih klasifikacija koje kombiniraju više simptoma i same anamnestičke podatke (Table 1). (110)

Table 1Internal hemorrhoids classification according to local status (Goligher classification)

StupanjStage	Lokalni nalazLocal status
I	Vidljiv hemoroid bez prolapsa/ Visible hemorrhoid without prolapse
II	Prolaps na Valsalvin manevar sa spontanom redukcijom / Prolapse upon performing Valsalva maneuver with spontaneous reduction
III	Prolaps na Valsalvin manevar koji zahtijeva manualnu repoziciju / Prolapse upon performing Valsalva maneuver that requires manual repositioning
IV	Kronično prolabirani hemoroidi koji se ne mogu manualno reponirati / Chronic prolapse of hemorrhoids that can’t be repositioned

4.2Je li potrebna dodatna endoskopska evaluacija bolesnika s hemoroidalnom bolešću i kada? (Snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)

Kompletna endoskopska evaluacija debelog crijeva i rektuma indicirana je u odabranih pacijenata s hemeroidalnom bolešću i krvarenjem (Table 2). (111, 112)

Table 2Indications for total colonoscopy

1.Dob ≥ 50 godina ako u zadnjih 10 godina nije učinjena kolonoskopija/ Age ≥ 50 if no colonoscopy was performed in last 10 years
2.Dob ≥40 godina ili 10 godina manje od dobi dijagnoze kolorektalnog karcinoma člana obitelji u prvom koljenu ili uznapredovalog adenoma kolorektuma člana obitelji u prvom koljenu dobi < 60 godina / Age ≥40 years or 10 years less than the age of diagnosis of colorectal cancer in a family memberin the first generation or advanced colorectal adenoma in a family member in the first generation age < 60 years
3.Dob ≥ 40 godina ili 10 godina manje od dobi dijagnoze kololorektalnog karcinoma ili uznapredovalog adenoma kolorektuma u dva člana obitelji u drugom koljenu/ Age ≥ 40 years or 10 years less than the age of diagnosisof colorectal cancer or advanced colorectal adenomain two family members in the second generation
4.Pozitivan test na okultno krvarenje/ Positive test for occult bleeding

4.3Kakav utjecaj na bolest ima promjena prehrane? (Snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)

Iako nije točno ustanovljen uzrok nastanka hemoroidalne bolesti pa time nije moguće ni samo etiološko liječenje, korekcija prehrane prestavlja uz medikamentozno liječenje osnovu konzervativnog liječenja.

Modifikacija prehrane zasniva se na adekvatnom unosu tekućine te primjerenom unosu vlakana s ciljem regulacije defekacije. Preporučuje se dnevni unos vlakana u količini od 25 g za žene do 38 g za muškarce uz adekvatan unos vode. (113, 114)

4.4Kakav je utjecaj topikalne i peroralne terapije na hemoroidalnu bolest? (Slaba preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 2B)

Konzervativno liječenje hemoroidalne bolesti predstavlja heterogenu grupu načina liječenja koja s minimalnom štetom donosi pristojan potencijal za umanjenje tegoba same bolesti.

Topikalna terapija, iako široko rasprostranjena, nema velikog uporišta u medicini zasnovanoj na dokazima. Iako studije ne pokazuju neki značajan benefit od lokalne terapije postoje pacijenti koji navode određeno poboljšanje nakon njezine primjene. (115)

Oralna terapija flavonoidima bazirana na povećanju tonusa krvnih žila, smanjenju kapilarne permeabilnosti, poboljšanju limfne drenaže te protuupalnom djelovanju pokazala je značajan učinak u smanjenju boli, krvarenja i svrbeža. Flavonoidi se također preporučuju u postoperacijskom periodu nakon kirurškog liječenja. (116)

4.5Što kada ne dolazi do poboljšanja simptoma na primijenjenu konzervativnu terapiju?

Kada usprkos konzervativnoj terapiji kod bolesnika s hemoroidalnom bolešću nije došlo do regresije simptoma, indicirano je liječenje postupcima koji se mogu podijeliti na ambulantne (nekirurške) zahvate (procedure), koje je moguće obavljati u za to specijaliziranim ambulantama i invazivne (kirurške) zahvate koji se vrše u operacijskoj sali.

4.6Koje su ambulantne metode liječenja hemoroidalne bolesti i kada ih primijeniti? (Stupanj preporuke: snažna preporuka, utemeljena na visokokvalitetnim dokazima, 1A)

Većina bolesnika s I. i II. stupnjem hemoroidalne bolesti (prema Goligherovoj skali), kao i selektirani bolesnici s III. stupnjem, mogu su uspješno liječiti tzv. ambulantnim metodama liječenja. Ambulantne metode su podvezivanje hemoroidnih klastera gumenim (Barronovim) ligaturama, skleroterapija uporabom različitih otopina za sklerozaciju hemoroida te sklerozacija hemoroidnih klastera pomoću koagulacije izazvane valovima infracrvenog spektra. Važno je naglasiti da se ambulantne tehnike liječenja bolesti hemoroida primjenjuju isključivo na unutarnje hemoroide. (117–120)

Podvezivanje hemoroida gumenim „Barronovim“ ligaturama

Ova metoda se smatra superiornom u usporedbi naspram ostalih ambulantnih metoda, a za cilj ima uzrokovati nekrozu prolapsa tkiva hemoroida kao posljedicu ishemije zbog podvezivanja gumenim ligaturama. Na završetku procesa na mjestu podvezivanja nakon nekroze razvija se ožiljak koji za stijenku analnog kanala fiksira preostalo tkivo hemoroida. (117) Bolesnicima je potrebno objasniti da su stope recidiva nakon ovog zahvata varijabilne, kao i da postoji mogućnost potrebe ponavljanja procedure. (117, 121) Uzimanje antikoagulacijske i antiagregacijske medikamentozne terapije smatra se kontraidikacijom za izvođenje ovog zahvata. (118) Najčešća komplikacija uključuje postoperativnu bol (5,8%) i krvarenje (1,8%), dok je učestalost infekcije zabilježena je u 0,05%. (122)

Skleroterapija

U tehnici sklerozacije hemoroida koriste se različiti agensi; najčešće se koriste otopine fenola u biljnom ulju ili natrij tetradecil sulfat, koje se apliciraju u apeks hemoroida. Zatim se razvija fibroza tkiva submukoze, što posljedično uzrokuje fiksaciju hemoroidnog tkiva za stijenku analnog kanala. Opisane nuspojave ovog zahvata jesu prolazna bakterijemija, ulceracije mukozne sluznice, nekroza i rijetke epizode perianalne sepse (123, 124) pa je kod bolesnika s povišenim rizikom razvitka komplikacija indicirana profilaktična antibiotska terapija. (124)

Infracrvena koagulacija

Izravnom primjenom infracrvenih valova uzrokuje se nekroza proteina tkiva hemoroida. Ova tehnika se najčešće primjenjuje za I. i II. stupanj bolesti unutarnjih hemoroida, međutim recentne studije pokazuju porast učinkovitosti tehnike usporediv s tehnikom podvezivanja gumenim ligaturama. Stopa recidiva je generalno viša u odnosu na ostale ambulatne metode liječenja hemoroida. (119)

4.7Koje su najčešće komplikacije ambulantnih procedura?

Sveukupno, rijetke su komplikacije nakon izvođenja ambulantnih procedura liječenja hemoroidalne bolesti. Međutim, stanja poput perianalne sepse, postproceduralne hemoragije i urinarne disfunkcije treba hitno liječiti, s obzirom na to da neka od ovih stanja mogu životno ugroziti bolesnika. (125–128)

4.8Koje su kirurške metode liječenja hemoroidalne bolesti? (Snažna preporuka temeljena na dokazima visoke kvalitete, 1A)

Kirurško operacijsko liječenje ili hemoroidektomija preporučuje se bolesnicima sa simptomima koji su uzrokovani vanjskim hemoroidima ili kombinacijom vanjskih i unutarnjih hemoroida s prolapsom (III. i IV. stupanj). (129)

Kirurška ekscizija

Kirurška ekscizija hemoroida je metoda izbora za liječenje pacijenata kojima uspjeh liječenja nije postignut tzv. ambulantnim metodama i za liječenje pacijenata koji imaju vanjske i unutarnje hemoroide III. i IV. stupnja prema Goligherovoj klasifikaciji. (129)

Konvencionalna hemoroidektomija sastoji se od otvorene hemoroidektomije (Milligan-Morgan) i zatvorene hemoroidektomije (Ferguson). Glavna razlika zatvorene hemoroidektomije u odnosu na otvorenu hemoroidektomiju jest zatvaranje kirurške rane, odnosno mukoze rektuma.

Prema literaturi, zatvorena hemoroidektomija je povezana s manjim postotkom postoperativne boli i bržim cijeljenjem rane (130, 131), a otvorena hemoroidektomija s nižom stopom morbiditeta. (132)

DG HAL (engl. doppler-guided haemorrhoid artery ligation with recto-anal repair)

Dopplerom vođeno podvezivanje grana hemoroidalnih arterija može se koristiti za liječenje pacijenata kojima uspjeh liječenja nije postignut ambulantno te kod pacijenata s hemoroidima II. i III. stupnja prema Goligherovoj klasifikaciji. (133) Tijekom izvođenja procedure DG HAL koristi se anoskop s Dopplerovom sondom za identifikaciju svake hemoroidalne arterije koja se i podveže. Prednosti tehnike su manja ekscizija tkiva i manja postoperativna bol. Međutim, u preglednim člancima navedene su komplikacije: postoperativna bol (18,5%), hemoroidalni prolaps (9%), krvarenja (7,8%) i bolnost pri defekaciji (4,7%). (129)

4.9Kako liječiti trombozirane hemoroide? (Slaba preporuka, utemeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)

Klinička slika akutno tromboziranih inkarceriranih vanjskih hemoroida karakterizirana je naglim razvojem intenzivnih bolova. Prema dostupnim studijama, prvi tretman izbora je kirurška ekscizija tromboziranog hemoroida, zatim topikalna aplikacija 0,2% nitroglicerinske masti, a kao najmanje uspješna metoda pokazala se trombektomija. Međutim, simptomatsko ublažavanje bolova mjesec dana nakon hitne intervencije jednako je za sve tri grupe. Uporaba flebotonika (flavonoida) može pomoći u regresiji simptoma. (133)

4.10Koja je učestalost hemoroidalne bolesti u trudnoći te koja je metoda izbora liječenja? (Slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)

Prevalencija hemoroidalne bolesti učestalija je u populaciji trudnica, neke studije navode pojavnost od 25 – 35% (134) te pristup liječenju trudnica mora biti multidisciplinaran, uključujući specijaliste ginekologije i kirurgije.

Metoda izbora u liječenju hemoroidalne bolesti u trudnica jesu konzervativne metode koje uključuju higijensko-dijetalne mjere, upotrebu laksativa, Kegelove vježbe, ležanje na lijevom boku i kupke. (135, 136) U slučaju perzistiranja simptoma liječenje može obuhvaćati i kombinirane topikalne pripravke kortikosteroida i analgetika, no djelovanje topikalnih pripravaka na fetus još uvijek je predmet proučavanja studija. (136) U trudnica koje ne reagiraju na simptomatsku terapiju uz pojavu komplikacija tipa krvarenja, bolova i tromboziranih hemoroida izbor liječenja je hemoroidektomija. (137)

4.11Kako liječiti bolesnike na antikoagulantnoj ili antitrombotskoj terapiji?

Zbog antikoagulantne/antitrombotske medikamentozne terapije česta je komplikacija krvarenje koje u većini slučajeva spontano prestaje bez potrebe za intervencijom. Bolesnici s hemoroidalnom bolešću I. i II. stupnja pokazuju dobar odgovor na konzervativnu terapiju. U slučaju perzistirajućeg krvarenja izbor liječenja je sklerozacija. Kod simptomatskih hemoroida IV. stupnja indicirana je hemoroidektomija uz prestanak uzimanja antikoagulantne/antitrombotske terapije sedam dana prije zahvata. Ligacija hemoroida nije metoda izbora u navedenih pacijenata zbog povišenog rizika od postproceduralnog krvarenja. (138)

5.Ostali topikalni preparati kao mogućnost konzervativne terapije

Preparat natrijeva hijaluron butirata u kombinaciji s dimetikonom u kliničkoj praksi pokazao se kao dobar topikalni preparat za liječenje odnosno smanjenje simptoma različitih patoloških stanja u proktologiji (npr. analna fisura, hemoroidalna bolest, ragade, proktitis) iako su iskustva više anegdotalna i nisu bazirana na randomiziranim studijama. Primarna uloga navedene kombinacije lijekova jest pomaganje u procesima ponovne epitelizacije i normalizacije analne sluznice na takav način da stvara mehaničku barijeru oko rektalne sluznice. Natrijev hijaluron butirat obnavlja fiziološko stanje i funkciju rektalne sluznice te održava njezin integritet, dok dimetikon stvara sluzoadhezivni gel koji djeluje kao barijera na sluznici i time štiti tkivo rektuma/anusa.

Dokazani su benefiti dimetikona kod liječenja postinkontinencijskog dermatitisa perineuma. (139)

(Slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)

INFORMACIJE O SUKOBU INTERESA

Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.

INFORMACIJA O FINANCIRANJU

Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.

LITERATURA 1

Gosselink

van Onkelen

Schouten

. The cryptoglandular theory revisited. Colorectal Dis. 2015;17(12):1041–3. 10.1111/codi.13161

26547817

Gaertner

Burgess

Davids

Lightner

Shogan

Sun

The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula.

Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964–85. 10.1097/DCR.0000000000002473

35732009

Tarasconi

Perrone

Davies

Coimbra

Moore

Azzaroli

Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines.

World J Emerg Surg. 2021;16(1):48. 10.1186/s13017-021-00384-x

34530908

Amato

Bottini

De Nardi

Giamundo

Lauretta

Realis Luc

Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement.

Tech Coloproctol. 2020;24(2):127–43. 10.1007/s10151-019-02144-1

31974827

Adamo

Gunnarsson

Eeg-Olofsson

Strigård

Brännström

. Risk for developing perianal abscess in type 1 and type 2 diabetes and the impact of poor glycemic control. Int J Colorectal Dis. 2021;36(5):999–1005. 10.1007/s00384-020-03818-1

33336291

Vogel

Johnson

Morris

Paquette

Saclarides

Feingold

Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula.

Dis Colon Rectum. 2016;59(12):1117–33. 10.1097/DCR.0000000000000733

27824697

Beck DE. WSRJ. Gordon and Nivatvongs’ Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 4. izd. New York: Thieme Medical Publishers; 2019.

Garcia-Granero

Granero-Castro

Frasson

Flor-Lorente

Carreño

Espí

Management of cryptoglandular supralevator abscesses in the magnetic resonance imaging era: a case series.

Int J Colorectal Dis. 2014;29(12):1557–64. 10.1007/s00384-014-2028-2

25339133

Orsoni

Barthet

Portier

Panuel

Desjeux

Grimaud

. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn’s disease. Br J Surg. 1999;86(3):360–4. 10.1046/j.1365-2168.1999.01020.x

10201779

Buchanan

Halligan

Bartram

Williams

Tarroni

Cohen

CRG

. Clinical Examination, Endosonography, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Fistula in Ano: Comparison with Outcome-based Reference Standard. Radiology. 2004;233(3):674–81. 10.1148/radiol.2333031724

15498901

Wise

Schwartz

. The Evaluation and Treatment of Crohn Perianal Fistulae: EUA, EUS, MRI, and Other Imaging Modalities. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41(2):379–91. 10.1016/j.gtc.2012.01.009

22500524

Caliste

Nazir

Goode

Street

Hockstein

McArthur

Sensitivity of computed tomography in detection of perirectal abscess.

Am Surg. 2011;77(2):166–8. 10.1177/000313481107700214

21337873

Yano

Asano

Matsuda

Kawakami

Nakai

Nonaka

. Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess. Int J Colorectal Dis. 2010;25(12):1495–8. 10.1007/s00384-010-1011-9

20640431

Smith SR, Pearce LE, Newton K, Dumville JC, Smith JA, Barrow PJ, et al. Internal dressings for healing perianal abscess cavities. U: Smith SR, ur. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014.

Sørensen

Möller

Qvist

. Needle aspiration treatment vs. incision of acute simple perianal abscess: randomized controlled study. Int J Colorectal Dis. 2021;36(3):581–8. 10.1007/s00384-021-03845-6

33447866

Seow-En

Ngu

. Routine operative swab cultures and post-operative antibiotic use for uncomplicated perianal abscesses are unnecessary. ANZ J Surg. 2017;87(5):356–9. 10.1111/ans.12936

25413131

Pearce

Newton

Smith

Barrow

Smith

Hancock

Multicentre observational study of outcomes after drainage of acute perianal abscess.

Br J Surg. 2016;103(8):1063–8. 10.1002/bjs.10154

27061287

Cox

Senagore

Luchtefeld

Mazier

. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg. 1997;63(8):686–9.9247434

Ghahramani

Minaie

Arasteh

Hosseini

Izadpanah

Bananzadeh

Antibiotic therapy for prevention of fistula in-ano after incision and drainage of simple perianal abscess: A randomized single blind clinical trial.

Surgery. 2017;162(5):1017–25. 10.1016/j.surg.2017.07.001

28822559

Mappes HJFE. Anal abscess and fistula. U: Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwardt; 2001.

Hämäläinen

KPJ

Sainio

. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum. 1998;41(11):1357–61. 10.1007/BF02237048

9823799

Parks

Gordon

Hardcastle

. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1–12. 10.1002/bjs.1800630102

1267867

Karlović D, Kršul D, Jerković A, Bačić Đ, Zelić M. Anal Fistula: Contemporary View of Complex Problem. U: Benign Anorectal Disorders – An Update. IntechOpen; 2023.

Schwartz

Wiersema

Dudiak

Fletcher

Clain

Tremaine

A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas.

Gastroenterology. 2001;121(5):1064–72. 10.1053/gast.2001.28676

11677197

Halligan

Stoker

. Imaging of Fistula in Ano. Radiology. 2006;239(1):18–33. 10.1148/radiol.2391041043

16567481

Ratto

Grillo

Parello

Costamagna

Doglietto

. Endoanal Ultrasound-Guided Surgery for Anal Fistula. Endoscopy. 2005;37(8):722–8. 10.1055/s-2005-870155

16032490

Tantiphlachiva

Sahakitrungruang

Pattanaarun

Rojanasakul

. Effects of preoperative endoanal ultrasound on functional outcome after anal fistula surgery. BMJ Open Gastroenterol. 2019;6(1):e000279. 10.1136/bmjgast-2019-000279

31139426

West

Dwarkasing

Felt-Bersma

Schouten

Hop

Hussain

Hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging in evaluating perianal fistulas.

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16(12):1319–24. 10.1097/00042737-200412000-00014

15618839

Lunniss

Armstrong

Barker

Reznek

Phillips

RKS

. Magnetic resonance imaging of anal fistulae. Lancet. 1992;340(8816):394–6. 10.1016/0140-6736(92)91472-K

1353557

Maier

Funovics

Kreuzer

Herbst

Wunderlich

Teleky

Evaluation of perianal sepsis: Comparison of anal endosonography and magnetic resonance imaging.

J Magn Reson Imaging. 2001;14(3):254–60. 10.1002/jmri.1181

11536402

Buchanan

Halligan

Bartram

Williams

Tarroni

Cohen

CRG

15498901

Morris

Spencer

Ambrose

. MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management. Radiographics. 2000;20(3):623–35. 10.1148/radiographics.20.3.g00mc15623

10835116

Horsthuis

Lavini

Bipat

Stokkers

PCF

Stoker

. Perianal Crohn Disease: Evaluation of Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging as an Indicator of Disease Activity. Radiology. 2009;251(2):380–7. 10.1148/radiol.2512072128

19401571

Whiteford

Kilkenny

Hyman

Buie

Cohen

Orsay

Practice Parameters for the Treatment of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano (Revised).

Dis Colon Rectum. 2005;48(7):1337–42. 10.1007/s10350-005-0055-3

15933794

Atkin

Martins

Tozer

Ranchod

Phillips

RKS

. For many high anal fistulas, lay open is still a good option. Tech Coloproctol. 2011;15(2):143–50. 10.1007/s10151-011-0676-6

21431388

Göttgens

KWA

Janssen

PTJ

Heemskerk

van Dielen

FMH

Konsten

JLM

Lettinga

Long-term outcome of low perianal fistulas treated by fistulotomy: a multicenter study.

Int J Colorectal Dis. 2015;30(2):213–9. 10.1007/s00384-014-2072-y

25421101

Ritchie

Sackier

Hodde

. Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis. 2009;11(6):564–71. 10.1111/j.1463-1318.2008.01713.x

19175623

Mitalas

van Wijk

Gosselink

Doornebosch

Zimmerman

DDE

Schouten

. Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: useful or not? Int J Colorectal Dis. 2010;25(12):1499–502. 10.1007/s00384-010-0993-7

20645104

Hong

Kang

Kalaskar

Wexner

. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2014;18(8):685–91. 10.1007/s10151-014-1183-3

24957361

Giamundo

Esercizio

Geraci

Tibaldi

Valente

. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC^TM): long-term results and new operative strategies. Tech Coloproctol. 2015;19(8):449–53. 10.1007/s10151-015-1282-9

25724967

Ommer

Herold

Joos

Schmidt

Weyand

Bussen

. Gore BioA Fistula Plug in the treatment of high anal fistulas--initial results from a German multicenter-study. Ger Med Sci. 2012;10:Doc13.22984363

McGee

Champagne

Stulberg

Reynolds

Marderstein

Delaney

. Tract Length Predicts Successful Closure With Anal Fistula Plug in Cryptoglandular Fistulas. Dis Colon Rectum. 2010;53(8):1116–20. 10.1007/DCR.0b013e3181d972a9

20628273

Meinero

Mori

. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol. 2011;15(4):417–22. 10.1007/s10151-011-0769-2

22002535

Zelić

Karlović

Kršul

Bačić

Warusavitarne

. Video-Assisted Anal Fistula Treatment for Treatment of Complex Cryptoglandular Anal Fistulas with 2 Years Follow-Up Period: Our Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(12):1329–33. 10.1089/lap.2020.0231

32412822

Rojanasakul

. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009;13(3):237–40. 10.1007/s10151-009-0522-2

19636496

Lara

FJP

Serrano

Moreno

Carmona

Marquez

Pérez

Platelet-Rich Fibrin Sealant as a Treatment for Complex Perianal Fistulas: A Multicentre Study.

J Gastrointest Surg. 2015;19(2):360–8. 10.1007/s11605-014-2698-7

25421358

Balciscueta

Uribe

Balciscueta

Andreu-Ballester

García-Granero

. Rectal advancement flap for the treatment of complex cryptoglandular anal fistulas: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2017;32(5):599–609. 10.1007/s00384-017-2779-7

28247060

Ozuner

Hull

Cartmill

Fazio

. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1996;39(1):10–4. 10.1007/BF02048261

8601343

Kršul D, Karlović D, Bačić Đ, Zelić M. Sphincter Preserving Techniques in Anal Fistula Treatment. U: Current Topics in Colorectal Surgery. IntechOpen; 2021:33–44.

Karlović

Kršul

Bačić

Zelić

. Video‐assisted anal fistula treatment in combination with ligation of the intersphincteric fistula tract in the treatment of complex transsphincteric fistulas – a video vignette. Colorectal Dis. 2020;22(9):1204–5. 10.1111/codi.15050

32198908

Zhong

Yuan

Wang

Qin

Chu

Restorative resection of radiation rectovaginal fistula can better relieve anorectal symptoms than colostomy only.

World J Surg Oncol. 2017;15(1):37. 10.1186/s12957-017-1100-0

28153025

Galandiuk

Kimberling

Al-Mishlab

Stromberg

. Perianal Crohn Disease: predictors of need for permanent diversion. Ann Surg. 2005;241(5):796–801. 10.1097/01.sla.0000161030.25860.c1

15849515

Valente

Remzi

Stocchi

. Factors affecting the fate of faecal diversion in patients with perianal Crohn’s disease. Colorectal Dis. 2015;17(1):66–72. 10.1111/codi.12796

25306934

Löffler

Welsch

Mühl

Hinz

Schmidt

Kienle

. Long-term success rate after surgical treatment of anorectal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis. 2009;24(5):521–6. 10.1007/s00384-009-0638-x

19172284

Sauk

Nguyen

Yajnik

Khalili

Konijeti

Hodin

Natural History of Perianal Crohn’s Disease After Fecal Diversion.

Inflamm Bowel Dis. 2014;20(12):2260–5. 10.1097/MIB.0000000000000216

25230164

Beaty J, Shashidharan M. Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(01):030–7.

Hananel

Gordon

. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40(2):229–33. 10.1007/BF02054993

9075762

Schouten

Briel

Auwerda

JJA

. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. Dis Colon Rectum. 1994;37(7):664–9. 10.1007/BF02054409

8026232

Gibbons

Read

. Anal hypertonia in fissures: Cause or effect? Br J Surg. 2005;73(6):443–5. 10.1002/bjs.1800730609

3719268

Klosterhalfen

Vogel

Rixen

Mittermayer

. Topography of the inferior rectal artery. Dis Colon Rectum. 1989;32(1):43–52. 10.1007/BF02554725

2910660

Sajid

Whitehouse

Sains

Baig

. Systematic review of the use of topical diltiazem compared with glyceryltrinitrate for the nonoperative management of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2013;15(1):19–26. 10.1111/j.1463-1318.2012.03042.x

22487078

Jensen

. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6529):1167–9. 10.1136/bmj.292.6529.1167

3011180

Gupta

. Randomized, controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patients with acute anal fissures. ANZ J Surg. 2006;76(8):718–21. 10.1111/j.1445-2197.2006.03838.x

16916391

Shub

Salvati

Rubin

. Conservative treatment of anal fissure. Dis Colon Rectum. 1978;21(8):582–3. 10.1007/BF02586401

738173

Jensen

. Maintenance Therapy with Unprocessed Bran in the Prevention of Acute Anal Fissure Recurrence. J R Soc Med. 1987;80(5):296–8. 10.1177/014107688708000513

3039130

Nelson

Thomas

Morgan

Jones

. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD003431.22336789

Boland

Kelly

Donlon

Bolger

Larkin

Mehigan

Management options for chronic anal fissure: a systematic review of randomised controlled trials.

Int J Colorectal Dis. 2020;35(10):1807–15. 10.1007/s00384-020-03699-4

32712929

Berry

Barish

Bhandari

Clark

Collins

Howell

Nitroglycerin 0.4% ointment vs placebo in the treatment of pain resulting from chronic anal fissure: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

BMC Gastroenterol. 2013;13(1):106. 10.1186/1471-230X-13-106

23815124

Nelson

Manuel

Gumienny

Spencer

Patel

Schmitt

A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure.

Tech Coloproctol. 2017;21(8):605–25. 10.1007/s10151-017-1664-2

28795245

Bielecki

Kolodziejczak

. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5(3):256–7. 10.1046/j.1463-1318.2003.00440.x

12780888

Kocher

Steward

Leather

AJM

Cullen

. Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2002;89(4):413–7. 10.1046/j.0007-1323.2001.02042.x

11952579

Perrotti

Bove

Antropoli

Molino

Antropoli

Balzano

Topical Nifedipine With Lidocaine Ointment vs. Active Control for Treatment of Chronic Anal Fissure.

Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1468–75. 10.1007/s10350-004-6452-1

12432293

Sanei

Mahmoodieh

Masoudpour

. Comparison of Topical Glyceryl Trinitrate with Diltiazem Ointment for the Treatment of Chronic Anal Fissure: a Randomized Clinical Trial. Acta Chir Belg. 2009;109(6):727–30. 10.1080/00015458.2009.11680524

20184056

Pardhan

Azami

Mazahir

Murtaza

. Diltiazem vs. glyceryl tri-nitrate for symptomatic relief in anal fissure: a randomised clnical study. J Pak Med Assoc. 2014;64(5):510–3.25272534

Sahebally

Ahmed

Cerneveciute

Iqbal

Walsh

Joyce

. Oral versus topical calcium channel blockers for chronic anal fissure-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2017;44:87–93. 10.1016/j.ijsu.2017.06.039

28629764

Serrera-Figallo

Ruiz-de-León-Hernández

Torres-Lagares

Castro-Araya

Torres-Ferrerosa

Hernández-Pacheco

Use of Botulinum Toxin in Orofacial Clinical Practice.

Toxins (Basel). 2020;12(2):112. 10.3390/toxins12020112

32053883

Yiannakopoulou

. Botulinum toxin and anal fissure: Efficacy and safety systematic review. Int J Colorectal Dis. 2012;27(1):1–9. 10.1007/s00384-011-1286-5

21822595

Amorim

Santoalha

Cadilha

Festas

Barbosa

Gomes

. Botulinum toxin improves pain in chronic anal fissure. Porto Biomed J. 2017;2(6):273–6. 10.1016/j.pbj.2017.04.005

32258781

Bibi

Zutshi

Gurland

Hull

. Is Botox for anal pain an effective treatment option? Postgrad Med. 2016;128(1):41–5. 10.1080/00325481.2015.1081047

26308909

Berkel

AEM

Rosman

Koop

van Duijvendijk

van der Palen

Klaase

. Isosorbide dinitrate ointment vs botulinum toxin A (Dysport^®) as the primary treatment for chronic anal fissure: a randomized multicentre study. Colorectal Dis. 2014;16(10):O360–6. 10.1111/codi.12615

24629060

Lysy

Israeli

Levy

Rozentzweig

Strauss-Liviatan

Goldin

. Long-Term Results of “Chemical Sphincterotomy” for Chronic Anal Fissure: A Prospective Study. Dis Colon Rectum. 2006;49(6):858–64. 10.1007/s10350-006-0510-9

16741641

Wald

Bharucha

Cosman

Whitehead

. ACG Clinical Guideline: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2014;109(8):1141–57. 10.1038/ajg.2014.190

25022811

Arroyo

Pérez

Serrano

Candela

Lacueva

Calpena

. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: Long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg. 2005;189(4):429–34. 10.1016/j.amjsurg.2004.06.045

15820455

Emile

Elgendy

Elfeki

Magdy

Abdelmawla

Abdelnaby

Does the duration of symptoms of anal fissure impact its response to conservative treatment? A prospective cohort study.

Int J Surg. 2017;44:64–70. 10.1016/j.ijsu.2017.06.044

28629768

Ebinger

Hardt

Warschkow

Schmied

Herold

Post

Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials.

J Gastroenterol. 2017;52(6):663–76. 10.1007/s00535-017-1335-0

28396998

Garg

Menon

. Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2013;15(3):e104–17. 10.1111/codi.12108

23320551

Kortbeek

Langevin

Khoo

REH

Heine

. Chronic fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1992;35(9):835–7. 10.1007/BF02047868

1511641

Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. U: Nelson RL, ur. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2005.

Arroyo

Pérez

Serrano

Candela

Calpena

. Open versus closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anesthesia for chronic anal fissure: Prospective randomized study of clinical and manometric longterm results1. J Am Coll Surg. 2004;199(3):361–7. 10.1016/j.jamcollsurg.2004.04.016

15325604

Menteş

Ege

Leventoglu

Oguz

Karadag

. Extent of Lateral Internal Sphincterotomy: Up to the Dentate Line or Up to the Fissure Apex? Dis Colon Rectum. 2005;48(2):365–70. 10.1007/s10350-004-0812-8

15711861

Elsebae

MMA

. A Study of Fecal Incontinence in Patients with Chronic Anal Fissure: Prospective, Randomized, Controlled Trial of the Extent of Internal Anal Sphincter Division During Lateral Sphincterotomy. World J Surg. 2007;31(10):2052–7. 10.1007/s00268-007-9177-1

17665247

. Randomized clinical trial comparing oral nifedipine with lateral anal sphincterotomy and tailored sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2005;92(4):403–8. 10.1002/bjs.4882

15739214

Schornagel

Witvliet

Engel

. Five-year results of fissurectomy for chronic anal fissure: low recurrence rate and minimal effect on continence. Colorectal Dis. 2012;14(8):997–1000. 10.1111/j.1463-1318.2011.02840.x

21955514

Vershenya

Klotz

Joos

Bussen

Herold

. Combined approach in the treatment of chronic anal fissures. Updates Surg. 2015;67(1):83–9. 10.1007/s13304-015-0290-7

25895570

Zeitoun

Blanchard

Fathallah

Benfredj

Lemarchand

de Parades

. Long-term Outcome of a Fissurectomy: A Prospective Single-Arm Study of 50 Operations out of 349 Initial Patients. Ann Coloproctol. 2018;34(2):83–7. 10.3393/ac.2017.06.12

29742858

Hancke

Suchan

Voelke

. Anocutaneous advancement flap provides a quicker cure than fissurectomy in surgical treatment for chronic anal fissure – a retrospective, observational study. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(8):2861–7. 10.1007/s00423-021-02227-4

34159437

Patti

Famà

Barrera

Migliore

Di Vita

. Fissurectomy and anal advancement flap for anterior chronic anal fissure without hypertonia of the internal anal sphincter in females. Colorectal Dis. 2010;12(11):1127–30. 10.1111/j.1463-1318.2009.02068.x

19843117

Nyam

DCNK

Wilson

Stewart

Farouk

Bartolo

DCC

. Island advancement flaps in the management of anal fissures. Br J Surg. 1995;82(3):326–8. 10.1002/bjs.1800820315

7795999

Patel

Oxenham

Praveen

. Medium-term results of anal advancement flap compared with lateral sphincterotomy for the treatment of anal fissure. Int J Colorectal Dis. 2011;26(9):1211–4. 10.1007/s00384-011-1234-4

21562745

100

Cross

KLR

Massey

EJD

Fowler

Monson

JRT

. The Management of Anal Fissure: ACPGBI Position Statement. Colorectal Dis. 2008;10:1–7. 10.1111/j.1463-1318.2008.01681.x

18954306

101

D’Ugo

Stasi

Gaspari

Sileri

. Hemorrhoids and anal fissures in inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015;61(4):223–33.26446683

102

Wolkomir

Luchtefeld

. Surgery for symptomatic hemorrhoids and anal fissures in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 1993;36(6):545–7. 10.1007/BF02049859

8500370

103

Sweeney

Ritchie

Nicholls

. Anal fissure in Crohn’s disease. Br J Surg. 1988;75(1):56–7. 10.1002/bjs.1800750120

3337953

104

Madoff

Fleshman

. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology. 2003;124(1):235–45. 10.1053/gast.2003.50005

12512046

105

Bove

Balzano

Perrotti

Antropoli

Lombardi

Pucciani

. Different anal pressure profiles in patients with anal fissure. Tech Coloproctol. 2004;8(3):151–6. 10.1007/s10151-004-0079-z

15654521

106

Corby

Donnelly

O’Herlihy

O’Connell

. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg. 1997;84(1):86–8.9043464

107

Stelzner

Staubesand

Machleidt

. The corpus cavernosum recti--basis of internal hemorrhoids. Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1962;299:302–12.13916799

108

Loder

Kamm

Nicholls

Phillips

RKS

. Haemorrhoids: Pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg. 1994;81(7):946–54. 10.1002/bjs.1800810707

7922085

109

Thomson

WHF

. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975;62(7):542–52. 10.1002/bjs.1800620710

1174785

110

Banov

Knoepp

Erdman

Alia

. Management of hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc. 1985;81(7):398–401.3861909

111

Siminoff

Rogers

Harris-Haywood

. Missed Opportunities for the Diagnosis of Colorectal Cancer. BioMed Res Int. 2015;2015:285096. 10.1155/2015/285096

26504796

112

Rex

Boland

Dominitz

Giardiello

Johnson

Kaltenbach

Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.

Am J Gastroenterol. 2017;112(7):1016–30. 10.1038/ajg.2017.174

28555630

113

McGill

Devareddy

. Ten-Year Trends in Fiber and Whole Grain Intakes and Food Sources for the United States Population: National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2010. Nutrients. 2015;7(2):1119–30. 10.3390/nu7021119

25671414

114

Alonso-Coello

Mills

Heels-Ansdell

Lopez-Yarto

Zhou

Johanson

Fiber for the Treatment of Hemorrhoids Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Am J Gastroenterol. 2006;101(1):181–8. 10.1111/j.1572-0241.2005.00359.x

16405552

115

Corman ML. Haemorrhoids. U: Colon and rectal surgery. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004.

116

Alonso-Coello

Zhou

Martinez-Zapata

Mills

Heels-Ansdell

Johanson

Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids.

Br J Surg. 2006;93(8):909–20. 10.1002/bjs.5378

16736537

117

MacRae

McLeod

. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg. 1997;40(1):14–7.9030078

118

Iyer

Shrier

Gordon

. Long-Term Outcome of Rubber Band Ligation for Symptomatic Primary and Recurrent Internal Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1364–70. 10.1007/s10350-004-0591-2

15484351

119

Ahmad

Kant

Gupta

. Comparative Analysis of Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation (DG-HAL) & Infrared Coagulation (IRC) in Management of Hemorrhoids. Indian J Surg. 2013;75(4):274–7. 10.1007/s12262-012-0444-5

24426452

120

Moser

Mosch

Walgenbach

Bussen

Kirsch

Joos

Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-blind, multicentre trial.

Int J Colorectal Dis. 2013;28(10):1439–47. 10.1007/s00384-013-1729-2

23775099

121

El Nakeeb

Fikry

Omar

Fouda

El Metwally

Ghazy

Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases.

World J Gastroenterol. 2008;14(42):6525. 10.3748/wjg.14.6525

19030206

122

Wechter

Luna

. An unusual complication of rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1987;30(2):137–40. 10.1007/BF02554954

3803121

123

Guy

Seow-Choen

. Septic complications after treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2003;90(2):147–56. 10.1002/bjs.4008

12555289

124

Adami

Eckardt

Suermann

Karbach

Ewe

. Bacteremia after proctoscopy and hemorrhoidal injection sclerotherapy. Dis Colon Rectum. 1981;24(5):373–4. 10.1007/BF02603422

7261821

125

Albuquerque

. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg. 2016;8(9):614. 10.4240/wjgs.v8.i9.614

27721924

126

McCloud

Jameson

Scott

AND

. Life-threatening sepsis following treatment for haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis. 2006;8(9):748–55. 10.1111/j.1463-1318.2006.01028.x

17032319

127

Chau

Bhatia

Raman

. Pylephlebitis and Pyogenic Liver Abscesses: A Complication of Hemorrhoidal Banding. Can J Gastroenterol. 2007;21(9):601–3. 10.1155/2007/106946

17853956

128

Tejirian

Abbas

. Bacterial Endocarditis Following Rubber Band Ligation in a Patient with a Ventricular Septal Defect: Report of a Case and Guideline Analysis. Dis Colon Rectum. 2006;49(12):1931–3. 10.1007/s10350-006-0769-x

17080276

129

Davis

Lee-Kong

Migaly

Feingold

Steele

. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284–92. 10.1097/DCR.0000000000001030

29420423

130

You

Kim

Chung

Lee

Open

. Closed Hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2005;48(1):108–13. 10.1007/s10350-004-0794-6

15690666

131

Bhatti

Sajid

Baig

. Milligan–Morgan (Open) Versus Ferguson Haemorrhoidectomy (Closed): A Systematic Review and Meta-Analysis of Published Randomized, Controlled Trials. World J Surg. 2016;40(6):1509–19. 10.1007/s00268-016-3419-z

26813541

132

Gençosmanoğlu

Şad

Koç

İnceoğlu

. Hemorrhoidectomy: Open or Closed Technique? Dis Colon Rectum. 2002;45(1):70–5. 10.1007/s10350-004-6116-1

11786767

133

van Tol

Kleijnen

Watson

AJM

Jongen

Altomare

Qvist

European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease.

Colorectal Dis. 2020;22(6):650–62. 10.1111/codi.14975

32067353

134

Abramowitz

Batallan

. Épidémiologie des lésions anales (fissure et thrombose hémorroïdaire externe) pendant la grossesse et le post-partum. Gynécol Obstét Fertil. 2003;31(6):546–9. 10.1016/S1297-9589(03)00127-9

12865195

135

Shirah

Fallata

Alobidy

Al Hawsawi

. Hemorrhoids during pregnancy: Sitz bath vs. ano-rectal cream: A comparative prospective study of two conservative treatment protocols. Women Birth. 2018;31(4):e272–7. 10.1016/j.wombi.2017.10.003

29055673

136

Rao

SSC

Qureshi

Yan

Johnson

. Constipation, Hemorrhoids, and Anorectal Disorders in Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2022;117 10S:16–25. 10.14309/ajg.0000000000001962

36194029

137

Saleeby

Rosen

Stasik

Riether

Sheets

Khubchandani

. Hemorrhoidectomy during pregnancy. Dis Colon Rectum. 1991;34(3):260–1. 10.1007/BF02090166

1999133

138

Nelson

Thorson

. Risk of bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic therapy. Gastroenterol Clin Biol. 2009;33(6–7):463–5. 10.1016/j.gcb.2009.05.007

19524384

139

Beeckman

Verhaeghe

Defloor

Schoonhoven

Vanderwee

. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(6):627–34. 10.1097/WON.0b013e31822efe52

21952346