Ovo istraživanje bilo je presječno i opservacijsko i u njega su uključeni svi bolesnici koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije kroničnom intermitentnom HD u pet hemodijaliznih centara. Provedeno je od siječnja do svibnja 2023. godine. Na osnovi anamneze, heteroanamneze, podataka iz medicinske dokumentacije te detaljnoga kliničkog pregleda praćeni su dob, spol, suha tjelesna masa, tjelesna visina, postojanje, vrsta i trajanje dijabetesa melitusa, pušenje, postojanje arterijske hipertenzije, ishemijske srčane bolesti, cerebrovaskularne bolesti, atrijske fibrilacije, periferne arterijske bolesti (PAB, pomoću kliničkih te slikovnih metoda), mobilnost bolesnika, hemodijalizni staž, obostrane pulzacije a. dorsalis pedis, pulzacije a. tibialis posterior, a. poplitealis i a. femoralis. Također, utvrđeno je postojanje UN-a, netraumatskih AN-a te vrijeme njihova nastanka. Kao referentno uzeto je vrijeme nastanka prvog UN-a odnosno AN-a. UN je definiran kao prekid kože u punoj debljini kože, distalno od gležnja, koji se može širiti i u dublje strukture (kosti, tetive, zglobnu čahuru i ligament). (8) AN je definirana kao potpuni gubitak bilo kojeg dijela noge, uključivo i prste ili djelomičnu amputaciju stopala ili višu. (8) Amputacije zbog traume ili tumora nisu uzimane u obzir. Kao velika AN definirana je amputacija iznad gležnja, a kao mala AN amputacija ispod gležnja.

Od laboratorijskih parametara praćeni su: Kt/V, serumski albumin, ukupni kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliceridi, kalcij, fosfati, PTH i HbA1c, koji su određeni metodama uobičajenim u kliničko-laboratorijskoj praksi.

Normalno distribuirane kontinuirane varijable prikazane su kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (SV ± SD) i uspoređene Studentovim t-testom i jednosmjernim testom ANOVA. Kontinuirane varijable koje nisu normalno distribuirane prikazane su kao medijan (interkvartilni raspon) i uspoređene Mann-Whitneyevim U-testom. Kategorijske varijable prikazane su frekvencijom i postotnim udjelom i uspoređene χ²-testom i Fischerovim egzaktnim testom. Povezanost UN-a i AN-a s kliničkim i laboratorijskim varijablama ispitana je multivarijatnom logističkom regresijom. U nju su uključene sve varijable koje su bile značajne u univarijatnoj analizi kao i dob i spol. Korištena je metoda stepwise enter. Analiza je provedena pomoću računalnog programa SPSS 19.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Za sve analize p vrijednost < 0,05 korištena je kao pokazatelj statističke značajnosti.

Istraživanje je provedeno sukladno etičkim standardima odbora institucija te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975. godine, revidiranom 1983. godine.

U istraživanje je uključeno 329 bolesnika, od toga 202 muškarca (61,4%) i 119 bolesnika s dijabetesom (36,2%), a medijan HD liječenja bio je 40 mjeseci (interkvartilni raspon, IQR bio je 22 – 80). PAB nogu imalo je 98 (27,8%) bolesnika, od toga ulkus nogu 42 (12,8%), a amputaciju 40 (12,2%) bolesnika.

U Table 1 prikazana su osnovna klinička i laboratorijska obilježja bolesnika ovisno o postojanju UN-a, a u Table 2 ovisno o postojanju AN-a. Bolesnici s UN-om imali su češće dijabetes melitus, bili su češće pušači, imali su češće ishemijsku srčanu bolest, PAB, velike i male amputacije, smanjenu pokretljivost i nižu koncentraciju serumskog albumina. Bolesnici s AN-om bili su značajno mlađi, viši, imali su češće dijabetes melitus, bili su češće pušači, imali su češće PAB, UN, smanjenu pokretljivost i nižu koncentraciju serumskog albumina. U bolesnika i s UN-om i s AN-om značajno su češće bile odsutne ili oslabljene pulzacije praćenih arterija nogu (p<0,001 za sve lokalizacije; nije prikazano u tablicama).

U Table 3 prikazani su rezultati multivarijatne logističke regresije za ishode UN-a i AN-a. Kao nezavisni rizični čimbenici za UN nađeni su: PAB (OR, prema engl. odds ratio – omjer šansi; CI, prema engl. confidence interval – interval pouzdanosti; OR 16,46, 95% CI 6,15 – 44,07), dijabetes (OR 6,02, 95% CI 2,31 – 15,63), dulje vrijeme liječenja HD (OR 1,01, 95% CI 1,001 – 1,011) i niži albumini (OR 0,89, 95% CI 0,80 – 0,93). Nezavisni rizični čimbenici za AN nađeni su: PAB (OR 12,68, 95% CI 3,88 – 42,23), ulkus nogu (OR 9,38, 95% CI 3,22 – 26,47), dijabetes (OR 4,37, 95% CI 1,53 – 12,53), pušenje (OR 2,98, 95% CI 1,09 – 8,15), niža dob (OR 0,95, 95% CI 0,91 – 0,99) i niži albumini (OR 0,84, 95% CI 0,74 – 0,96).

U našoj kohorti bolesnika liječenih kroničnim intermitentnim HD-om pratili smo pojavnost UN-a i AN-a, kao očitovanja PAB-a. Prevalencija UN-a u istraživanjima varira od 12% do 32% u ovih bolesnika (6, 8–16), dok je u našem istraživanju iznosila 12,8%. Prevalencija ovisi o drugim obilježjima uključenih bolesnika, udjelu dijabetesa u istraživanoj populaciji, drugim komorbiditetima, kao i metodama uključenim u dijagnostiku periferne arterijske bolesti. Postoje naznake da možda dolazi do smanjenja prevalencije UN-a, kao što je bilo u istraživanju Kofod i suradnika. (9) U manjem broju istraživanja koja su pratila incidenciju UN-a ona je iznosila od 60 do 210 na 1.000 osoba-godina. (6, 17) Prevalencija AN-a u istraživanjima također je varijabilna od 2,3% do 15% (8, 10–12, 14–16, 18), dok je u našem istraživanju iznosila 12,2%. Incidencija AN-a u istraživanjima iznosi od 58 do 104 na 1.000 osoba-godina. (6, 15) Kada govorimo o prevalenciji PAB-a u hemodijaliznih bolesnika, ona je veća, s obzirom na to da se u istraživanjima za potvrdu dijagnoze PAB-a, osim kliničkih znakova te postojanja UN-a i AN-a, koriste i ultrazvučne i druge slikovne dijagnostičke metode (najčešće gležanjski indeks, ABI, prema engl. ankle-brachial index). Prevalencija PAB-a u tom slučaju je iznosila od 14 do 48% u SAD-u (4, 19, 20), 16,5% u Japanu (5), 33% u Francuskoj (21) i 25% u velikoj multinacionalnoj studiji DOPPS (1). To je značajno više u odnosu na prevalenciju PAB-a u općoj populaciji, koja se procjenjuje na 4,3% u starijih od 40 godina te 10% u starijih od 60 godina. (22, 23) Već iz ovih podataka jasno je da je KBB, pa onda i posebice njezin završni 5. stadij, koji uključuje bolesnike liječene hemodijalizom, nezavisni rizični čimbenik za PAB te njezine posljedice UN i AN. To su nedvojbeno potvrdila i prospektivna istraživanja, a rizik za UN i AN raste kako progredira KBB i najveći je upravo u 5. stadiju. (10, 15, 24–26) To je zatim povezano s povećanim rizikom hospitalizacija, smrtnošću i drugim komplikacijama u ovih bolesnika. (6, 27) Tradicionalni rizični čimbenici za razvoj PAB-a u općoj popula- ciji dobro su poznati: starija dob, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje, dijabetes melitus, ishemijska srčana bolest. (28) U hemodijaliznih bolesnika u istraživanjima su dobiveni sukladno tomu rezultati za stariju dob (1, 20, 29–31), pušenje (1, 29, 31), dijabetes melitus (1, 20, 30, 31), dok hiperlipidemija nije bila rizični čimbenik za PAB u hemodijaliznih bolesnika (20, 29, 30) kao ni u većini slučajeva arterijska hipertenzija (8, 20, 30). U nekim istraživanjima muški spol bio je povezan s pojavnošću PAB-a (1, 29), dok u drugima nije (20, 30). Također, vezano uz rasu nisu dobiveni jednoznačni rezultati (20, 29, 30). Od rizičnih čimbenika vezanih uz samo liječenje hemodijalizom, treba spomenuti da je dulji hemodijalizni staž u nekim istraživanjima bio povezan s PAB-om (1, 29), dok u drugima nije (31). Različiti rezultati povezanosti s PAB-om dobiveni su i za hiperparatireoidizam (29, 31) i za hipoalbuminemiju (1, 29, 31). Od upalnih pokazatelja CRP nije bio povezan s PAB-om, dok su lp (a) i homocistein bili povezani s PAB-om. (20, 32) Kao i za PAB ukupno, tako je i za UN i AN jasna povezanost njihove pojavnosti i završnog stadija KBB-a. (3, 15, 24–27, 33, 34) Sustavni pregledni rad i metaanaliza Kaminski i suradnika, koja je uključila 30 istraživanja, od čega 21 s hemodijaliznim bolesnicima, našla je da su značajni neovisni rizični čimbenici za UN bili prethodni ulkusi nogu, PAB, dijabetes melitus, ishemijska srčana bolest te hipoalbuminemija (3), slično kao i u našem istraživanju. Također, starija životna dob i muški spol nisu bili neovisni rizični čimbenici za UN, kao i u našem istraživanju. S druge strane, za razliku od našeg istraživanja, u metaanalizi Kaminski i suradnika pušenje nije bilo nezavisni rizični čimbenik za UN, dok su dulje trajanje dijabetesa i hiperfosfatemija bili. (3) Što se tiče rizičnih čimbenika za AN, u našem istraživanju, slično kao u navedenoj metaanalizi, kao nezavisni nađeni su dijabetes melitus, prethodni UN te PAB, dok su u metaanalizi Kaminski i suradnika kao nezavisni čimbenici za AN nađeni muški spol, pušenje, trajanje dijabetesa melitusa i ishemijska srčana bolest, koji nisu nađeni u našem istraživanju. (3) U našem istraživanju kao nezavisni rizični čimbenik za AN nađena je hipoalbuminemija, što je suprotno rezultatu metaanalize. (3) Sukladni su bili rezultati za dob, Kt/V i hemodijalizni staž, koji nisu nađeni kao nezavisni rizični čimbenici za AN. Inače u istraživanjima, od ispitivanih rizičnih čimbenika za UN i AN, najviše je dvojbi oko povezanosti spola i dobi s UN-om i AN-om. Muški spol nađen je u nekim istraživanjima kao nezavisni rizični čimbenik za UN i AN (8, 17), samo za AN, ali ne i za UN (3, 18, 24). U preostalim istraživanjima nije nađena značajna povezanost muškog spola s UN-om i/ili AN-om (12, 15, 16, 25, 26, 29, 31, 35, 36), slično kao i u našem istraživanju. Različiti rezultati dobiveni su i za dob kao rizični čimbenik za UN i/ili AN. Tako je u nekim istraživanjima nađeno da je starija dob značajan nezavisni rizični čimbenik za UN i/ili AN (17, 18, 24, 31, 35, 36), dok u drugima nije (3, 8, 12, 15, 16, 25, 26). U našem istraživanju nađena je povezanost mlađe dobi i AN-a, dok nije bilo povezanosti dobi s UN-om. Moguće je da će se kirurzi s većom vjerojatnošću odlučiti na AN u slučaju potrebe u mlađih osoba zbog relativno bolje kondicije mlađih osoba te duljeg očekivanog trajanja života. Po pitanju dijabetesa melitusa kao nezavisnoga rizičnog čimbenika za UN i/ili AN u hemodijaliznih bolesnika također postoje različiti rezultati. Većina je istraživanja, kao i naše, potvrdila da je dijabetes melitus nezavisni rizični čimbenik (3, 17, 18, 34–36), iako u nekima to nije nađeno (8, 9). Neka od tumačenja o ovim razlikama jesu uporaba različitih modela određivanja rizika, s različitim uključenim varijablama. Prvenstveno se to odnosi na varijable koje su i inače povezane s dijabetesom, kao što su prethodni UN i AN. Različiti su i rezultati povezanosti o hemodijalizi zavisnih čimbenika s UN-om i AN-om. Dulji hemodijalizni staž bio je povezan s UN-om (13, 15) i AN-om (18, 35), ali ne i u metaanalizi Kaminski i suradnika (3). U našem istraživanju bio je povezan s UN-om, ali ne i s AN-om. Nije bilo razlike između peritonejske dijalize i hemodijalize u povezanosti s UN-om i/ili AN-om (14), interdijalitički donos također nije bio značajan rizični čimbenik (17), a nismo našli istraživanja povezanosti vrste HD s UN-om i/ili AN-om, koje u našem istraživanju nije bilo značajno.

Naše istraživanje je opažajno i presječno i kao takvo ima značajne nedostatke. Prvenstveno to znači da ne možemo zaključivati o mogućoj uzročno-posljedičnoj vezi rizičnih čimbenika s UN-om i AN-om. Utjecaj izloženosti nekom čimbeniku ovisi o brojnim varijablama koje nisu sve mjerene i praćene. Podatci o PAB-u i drugim komorbiditetima uzimani su na temelju anamneze i pregleda medicinske dokumentacije, tako da postoji mogućnost skretanja rezultata zbog temeljenosti na sjećanju bolesnika i krive klasifikacije. Prava prevalencija PAB-a vjerojatno je podcijenjena s obzirom na to da nije u svih pacijenata učinjena sveobuhvatna obrada, posebno ABI, kao jedan od ključnih elemenata dijagnoze PAB-a, i uz čiju se uporabu povećava prevalencija PAB-a. (37, 38) Relativno je mala veličina uzorka te se rezultati trebaju interpretirati u skladu s time.

Prednost je našeg istraživanja da je jedno od rijetkih u Republici Hrvatskoj u kojem je na relativno homogenoj populaciji hemodijaliznih bolesnika praćena pojavnost UN-a i AN-a kao znakova PAB-a te rizičnih čimbenika vezanih uz njih. Zbog toga može služiti kao ishodište budućem prospektivnom istraživanju i praćenju incidencije PAB-a. Također smo pokušali dati širi pregled dosadašnjih rezultata u tom području.

S obzirom na sve do sada navedeno, povećani rizik UN-a i AN-a te time povećanu stopu hospitalizacija, pobola i smrtnosti u hemodijaliznih bolesnika, potrebno je uložiti dodatni trud u pomno i redovito praćenje bolesnika. To ističu i globalne smjernice za liječenje bolesnika s KBB-om. (2) Također je potrebno ujednačiti sustav stupnjevanja težine PAB-a i UN-a, kako bi se ubrzala komunikacija između različitih specijalista uključenih u liječenje ovog stanja (vaskularnog kirurga, infektologa, dermatologa, ortopeda, dijabetologa i nefrologa). (39–41) Potrebno je podići i svijest ostaloga zdravstvenog osoblja uključenog u liječenje bolesnika na HD-u (medicinskih sestara/tehničara, dijetetičara i socijalnih radnika) o ovome problemu.

Učestalost znakova PAB-a, UN-a i AN-a veća je u HD bolesnika u usporedbi s općom populacijom, a dijabetes melitus, pušenje i duljina liječenja HD-om dodatni su rizični čimbenici. Potrebna su veća prospektivna istraživanja radi utvrđivanja mogućih specifičnih etioloških čimbenika i optimalnog liječenja ovih bolesnika, a također i redovito kliničko praćenje statusa nogu radi sprječavanja komplikacija.