HeRO-graft (Merit Medical Systems, Inc.) za HD predstavlja kombinaciju CVK-a i grafta. Arterijsku komponentu čini graft unutrašnjeg promjera 6 mm od materijala ePTFE, a vensku komponentu čini silikonski kateter unutrašnjeg promjera 5 mm ojačan nitinolskim nitima. Venska se komponenta kroz unutarnju jugularnu venu postavlja vrhom u desni atrij, dok se arterijski dio anastomozira s brahijalnom arterijom iznad lakta. Ostali pristupi za vensku komponentu za sada nisu u rutinskoj upotrebi. Oba se kraka zatim potkožno provuku do deltoidopektoralne udubine gdje se međusobno spajaju posebnim konektorom. (20) Krv se iz brahijalne arterije preusmjerava u graft koji se kanulira jednako kao AVG za potrebe HD-a. Cijeli je sustav smješten potkožno. Nema ulaznog mjesta na koži koje je često uzrok infekcija CVK-a (Figure 1). Također, nema venske anastomoze na kojoj se često razvija stenoza s posljedičnim slabim protokom i na kraju trombozom AVG-a. (21-23) Upravo to su glavne prednosti ovog sustava u usporedbi s CVK-om i AVG-om. Kod HeRO-grafta opasnost od infekcije je za 69% manja u odnosu na tCVK. (24) Zbog kontinuiranog protoka oblaganje katetera fibrinskim slojem zanemarivo je, za razliku od CVK-a gdje taj sloj može značajno smanjiti unutrašnji promjer katetera te tako onemogućiti adekvatan protok i smanjiti kvalitetu HD-a. (18, 25) Potrebno je naglasiti da indikacija za HeRO-sustav postoji kada su iscrpljene sve druge mogućnosti kreiranja AVF-a ili AVG-a. Najčešće se radi o bolesnicima koji imaju obostrano okludirane ili značajnije stenozirane potključne vene jer ovaj sustav omogućuje zaobilaženje tog segmenta centralnih vena. Također, indikacija postoji kod bolesnika s lošom kvalitetom HD-a zbog slabog protoka kroz AVF ili AVG koji nije moguće poboljšati. Potrebno se strogo držati indikacija te poznavati i kontraindikacije ovog zahvata. Kandidati za ovaj tip krvožilnog pristupa moraju zadovoljiti kriterije prikazane u Table 1.

Nakon implantacije ovog sustava preporučuje se dva do četri tjedna odgoditi kanulaciju kako bi se graft inkorporirao u okolno tkivo i resorbirali poslijeoperacijski hematomi i oteklina. (19) Postoji i modificirani HeRO-sustav kod kojega se standardni graft ePTFE zamijeni posebnim graftom koji omogućuje ranu kanulaciju (24 – 72 sata nakon operacije). To omogućuje rano napuštanje ntCVK-a i tako smanjuje rizik od bakterijemije. (25, 26)

Za ovaj je postupak potrebna tzv. hibridna sala u kojoj se nalazi rentgenološki (RTG) uređaj s mogućnošću dijaskopije i koja zadovoljava uvjete sterilnog rada. Dan prije operacije bolesnik mora biti dijaliziran. Zahvat se obavlja u općoj anesteziji. Bolesnik leži na leđima s glavom okrenutom na suprotnu stranu od predviđene kanulacije unutarnje jugularne vene. Sterilno se priprema šire operacijsko polje koje obuhvaća dio vrata, prednje stijenke grudnog koša i ruku bolesnika (Figure 2). Postupak započinje tim intervencijskih radiologa koji pod kontrolom ultrazvuka (UZV) uvode žicu vodilju u unutarnju jugularnu venu. Slijede dilatatori te zatim venska komponenta, tj. silikonski kateter koji se pod kontrolom dijaskopije prati i smješta vrhom u desni atrij (Figure 3). Nakon RTG provjere položaja postavlja se klema odmah iznad kože radi sprječavanja pomicanja venskog dijela. Dalje slijedi kirurški dio. Učini se rez u deltoidopektoralnoj udubini te se završni dio venske komponente potkožno dovede do deltoidopektoralne udubine. Slijedi rez iznad kubitalne jame te se ispreparira distalni dio arterije brahijalis i zaomči. Učini se potkožni tunel između dviju učinjenih incizija kroz koji se provuče arterijski dio sistema, tj. graft ePTFE. Oba se kraja spajaju posebnim konektorom u deltoidopektoralnoj udubini (Figure 4). Na kraju slijedi lateroterminalna anastomoza arterije brahijalis i grafta (Figure 5). Nakon puštanja protoka osjeti se strujanje krvi kroz graft. Slijedi hemostaza i šivanje incizijskih rana. Za vrijeme klemanja arterije uobičajena je antikoagulantna terapija nefrakcioniranim heparinom u dozi prema tjelesnoj težini pacijenta. Na kraju se preporučuje doplerska provjera distalne perfuzije (na razini ručnog zgloba) radi ranog otkrivanja mogućeg sindroma krađe krvi.

Ugradnja sustava HeRO za HD zahtjevan je postupak s potencijalnim ozbiljnim komplikacijama. Kako bi se broj i ozbiljnost komplikacija sveli na najmanju moguću mjeru, potrebna je detaljna prijeoperativna obrada u suradnji više timova: nefrološkog, anesteziološkog, radiološkog i kirurškog. Bolesnik mora zadovoljiti uvjete iz tablice 1. Nefrološki je tim zadužen za detaljnu pripremu bolesnika. Anesteziolog procjenjuje sposobnost bolesnika za opću anesteziju. Tim interventnih radiologa procjenjuje mogućnost postavljanja venske komponente uvidom u učinjene slikovne pretrage. Kirurški tim u suradnji s radiolozima mora procijeniti stanje arterijske cirkulacije. Uglavnom je dostatan UZV prikaz krvnih žila, no u graničnim stanjima potrebna je i dodatna angiografska obrada.

Poslijeoperativni krvni podljevi i oteklina. Manji krvni podljevi i oteklina uobičajeni su nakon otvorenih kirurških postupaka. Bolesnici sa završnim stadijem KBB-a imaju oštećen mehanizam zgrušavanja krvi te su skloniji krvarenju, ali i pojačanom zgrušavanju. (27) Ne preporučuje se dreniranje incizijskih rana zbog mogućeg ulaska bakterija. U slučaju većih hematoma ili pseudoaneurizmi u području anastomoze moguća je tromboza grafta zbog kompresije. (28) U tom je slučaju potrebna hitna revizija i trombektomija grafta uz rješavanje uzroka krvarenja.

Sindrom krađe krvi. Nakon spajanja arterijske komponente grafta na donorsku arteriju dolazi do skretanja toka krvi u graft te smanjenog dotoka krvi u opskrbno područje donorske arterije. U slučajevima kada donorska arterija nema dovoljan protok ili su periferne krvne žile stenozirane ili okludirane, može se razviti sindrom krađe krvi. On se može manifestirati blažim simptomima, ali i akutnom ishemijom ekstremiteta s prijetećim gubitkom tkiva. (29) U početnim stadijima nije potrebna revizija. U slučaju jačih bolova i prijetnje gubitka tkiva potrebna je intervencija jednom od endovaskularnih ili kirurških metoda, a ako to nije dovoljno, graft se mora zatvoriti. (28, 30)

Hiperdinamska cirkulacija nastaje zbog namjerno učinjene arteriovenske (AV) komunikacije. Veća količina krvi dolazi u srce, povećava se minutni volumen, što zahtijeva jači napor srčanog mišića. Ako srčana funkcija nije dostatna za povećani napor, dolazi do srčanog popuštanja. Postoje kirurške metode ograničavanja protoka kroz AVF ili AVG kako bi se smanjilo opterećenje srca. (29, 31) AV komunikacija mora se trajno zatvoriti ako ograničavanje protoka nije dostatno.

Tromboza grafta može biti rana – do 30 dana nakon operacije i kasna – nakon 30 dana od operacije. (32) Rana tromboza može nastati zbog pogreške tijekom operacije (presavinuće grafta, nedovoljna širina anastomoze, slab protok), ali i u slučajevima hiperkoagulabilnog stanja i nesuradnje bolesnika. Kasna je tromboza obično povezana s korištenjem grafta za kanulaciju tijekom HD-a i nesuradljivošću bolesnika (moguća vanjska kompresija na graft te zatvaranje protoka). Hipotenzija je značajan uzročnik tromboza KŽP-a, osobito u kombinaciji s hiperkoagulabilnim stanjima. (33) U slučaju tromboze u prvih nekoliko dana nakon operacije indicirana je trombektomija grafta. Tromboliza se može učiniti tjedan dana nakon operacije ako nema kontraindikacija. (36)

Infekcija grafta također može biti rana i kasna. (32) Pogreške u sterilnosti tijekom operacijskog zahvata mogu uzrokovati ranu infekciju grafta. Isto je tako prisutnost ntCVK-a nepovoljan čimbenik radi mogućeg razvoja bakterijemije. Kasne infekcije grafta nastaju uglavnom zbog nepridržavanja pravila asepse pri kanulaciji grafta za potrebe HD-a. Blaža se upalna stanja mogu inicijalno liječiti ciljanom antibiotskom terapijom. Ako ona ne poluči uspjeh, potrebno je kompletno odstraniti strani materijal. (35)

Dana 3. srpnja 2019. u KB Dubrava ugrađen je prvi graft HeRO za HD u Hrvatskoj. Dan nakon toga u Općoj bolnici Varaždin uspješno je implantiran i drugi, a 6. veljače 2020. ugrađen je još jedan graft HeRO u KB Dubrava. Iznosimo prikaz dvaju bolesnika operiranih u KB Dubrava.

Prvu ugradnju grafta HeRO učinili smo kod 78-godišnjeg bolesnika koji je u programu kroničnog HD-a od 2017. godine. KBB je bila uzrokovana hipertenzivnom nefropatijom koja se pogoršala nakon kolecistektomije komplicirane krvarenjem i infekcijom. Od ranije je bila poznata ishemijska bolest srca uz permanentnu fibrilaciju atrija. Prije samog započinjanja HD-a kreirana je AVF na distalnom dijelu lijeve podlaktice koja nije postala funkcionalna. Nova je AVF kreirana u području proksimalnog dijela lijeve podlaktice. Nakon nekoliko mjeseci došlo je do tromboze te je postavljen ntCVK u lijevu potključnu venu. Inicijalno se pokušalo bezuspješno postaviti kateter u desnu unutarnju jugularnu te potključnu venu, što je upućivalo na stenozu ili okluziju tih vena te je planirana dodatna dijagnostička obrada. U međuvremenu je kateter u lijevoj potključnoj veni postao afunkcionalan te je postavljen novi u desnu femoralnu venu koji također ubrzo postaje afunkcionalan. Potom se postavi novi privremeni dijalizni kateter u lijevu femoralnu venu. Nakon postavljanja ovog katetera u tri su navrata zabilježene infekcije kože oko katetera, a u jednom je navratu bila pozitivna i hemokultura. Slijedila je hospitalizacija i dijagnostička obrada.

Učinjenom MSCT venografijom utvrđena je okluzija lijeve unutarnje jugularne vene te brahiocefalične vene. Desna potključna i brahiocefalična vena bile su prohodne uz značajnu stenozu na spoju unutarnje jugularne i potključne vene koja se dijelom nastavljala u početni dio brahiocefalične vene. Učinjen je UZV obje ruke te je pokušano kreiranje AVF-a u proksimalnoj trećini desne podlaktice koja je ubrzo trombozirala. Dva mjeseca nakon što je postavljen ntCVK lijevo femoralno, postavljen je tCVK na istom mjestu.

Kako su bili iscrpljeni svi vaskularni pristupi, u dogovoru s vaskularnim kirurzima, interventnim radiolozima, ali i samim pacijentom, odlučili smo se za postavljanje grafta HeRO u općoj anesteziji. Prije samog postupka pacijent je jasno informiran o samom postupku i poslijeoperacijskom tijeku. Učinjena je sva potrebna dijagnostička priprema uključujući laboratorijsku obradu, bris nosa, rendgenogram srca i pluća te ehokardiografski pregled srca uz pregled anesteziologa i kardiologa. Kako nije bilo kontraindikacija, a pacijent je zadovoljavao kriterije za ugradnju, učinjena je implantacija grafta HeRO. Nakon toga primijenjena je antiagregacijska terapija klopidogrelom tijekom tri mjeseca uz profilaktičku primjenu koamoksiklava tijekom tjedan dana. Po završetku terapije klopidogrelom nastavljena je terapija acetilsalicilnom kiselinom. Nakon tri tjedna započeli smo s uporabom grafta uz protok krvi od oko 250 ml/min.

Drugi je naš bolesnik bio u dobi od 40 godina. Od 2007. godine u programu je kroničnog HD-a. U dobi od 2,5 godine liječen je zbog nefrotskog sindroma. Tada učinjena biopsija bubrega dokazala je glomerulosklerozu s mezangijskom proliferacijom. Kronični perzistentni hepatitis B utvrđen je 1986. godine. Do 2007. godine došlo je do postupnog pogoršanja njegove bubrežne bolesti te je kreirana AVF na desnoj podlaktici, no ista je od početka bila afunkcionalna. Potom su tijekom godina tri puta kreirane AVF na obje ruke te je dva puta postavljan ntCVK u desnu potključnu venu, što je bilo praćeno infekcijama oko ulaznog mjesta katetera. U travnju 2017. na isto je mjesto postavljen tCVK (Hickmann). Tijekom iduće dvije godine u trima je navratima liječena infekcija kože oko tunela te je potom u studenom 2019. učinjena rekonstrukcija potkožnog tunela. U prosincu 2019. hospitaliziran je zbog hipotenzije i inicijalne sumnje na sepsu, no obradom je utvrđen opsežan perikardijalni izljev. Učinjena je perikardiocenteza kojom je evakuirano oko 900 ml sukrvavog izljeva. Tijek bolesti ponovno se komplicirao hipotenzijom te je hitnom CT-angiografijom nađen hematom perikarda uz kliničku sliku tamponade. Indiciran je hitni kardiokiruški zahvat uz evakuaciju hematoma.

Bolesniku je uklonjen tCVK i postavljen ntCVK u lijevu potključnu venu. Hemokultura i kultura vrha prethodno izvađenoga trajnog dijaliznog katetera bili su sterilni.

Kontrolna je MSCT venografija pokazala okluziju donjeg dijela desne unutarnje jugularne vene, desne brahiocefalične te medijalnog dijela desne potključne vene u duljini od 5 cm, kroničnog izgleda, uz razvijene venske kolaterale. Neposredno ispred desnog atrija gornja šuplja vena bila je sužena na 1 cm, uz rubne trombotske mase, dok su lijeva potključna, unutarnja jugularna te brahiocefalična vena bile uredno prohodne. Učinjen je i UZV dopler desne ruke uz uredno prohodne arterije te nešto užu radijalnu arteriju.

Kako je riječ o mlađem bolesniku, koji zbog problema s infekcijom izlazišta katetera još uvijek nije bio na listi za transplantaciju bubrega te zbog opasnosti od potencijalnih novih infekcija u slučaju ugradnje femoralnog katetera, postavljena je indikacija za ugradnju grafta HeRO. Učinjen je kontrolni ehokardiogram koji je bio uredan, kao i ostala laboratorijska obrada, bris nosa te rendgenogram srca i pluća. Bolesnik se nakon informiranja odlučio za zahvat za koji nisu nađene kontraindikacije.

Tijekom postupka učinjena je i rekanalizacija desne potključne, brahiocefalične i jugularne vene balonskom dilatacijom te je potom uspješno postavljen sustav HeRO. Nakon zahvata uvedena je antiagregacijska terapija acetilsalicilnom kiselinom, a tijekom jednog tjedna provedena je i profilaktička terapija klindamicinom. Mjesec dana nakon operacije ponovljen je UZV srca koji je bio uredan, uz uredan lokalni nalaz na mjestu implantacije grafta, te smo započeli s provođenjem dijalize putem sustava HeRO uz protoke oko 250 ml/min.

Prvi sustav HeRo za HD ugrađen je u svibnju 2008. godine u Sjedinjenim Američkim Državama. (24) Za sada se u smjernicama ne mogu naći preporuke o indikaciji za ovaj KŽP. Neupitno je da je AVF najbolji izbor KŽP-a, dok je tCVK zadnji izbor. (7, 8) Dvojbe nastaju u slučaju izbora između sustava AVG-a i HeRO. U istraživanju Nassara i suradnika HeRO sustav pokazao je jednaku stopu prohodnosti, adekvatnost dijalize i opasnost od bakterijemije kao i konvencionalni AVG. (36) Gage i suradnici proveli su multicentričnu studiju koja je obuhvatila 164 bolesnika s implantiranim HeRO graftom. Rezultate su usporedili s literaturom te zaključili da sustav HeRO ima usporedive rezultate sa standardnim AVG-om, a značajno je superioran u odnosu na tCVK u pogledu prohodnosti, potrebe za intervencijama i učestalosti infekcija. (19) I drugi autori navode značajno manji broj infekcija, bolju kvalitetu HD-a i bolju prohodnost grafta HeRO u usporedbi s tCVK-om. (23, 37, 38) Steerman i suradnici uspoređivali su bolesnike s graftom HeRO i AVG-om za potrebe HD-a na donjim ekstremitetima. Prema njihovim rezultatima jednaka je prohodnost, postotak infekcija i mortalitet bolesnika u ovim dvjema grupama. Autori navode da preferiraju graft HeRO kod pretilih bolesnika i kod periferne arterijske bolesti. (28) Neki autori smatraju da zbog mogućih komplikacija graft HeRO treba biti zadnji izbor prije tCVK-a, kada su iscrpljene sve mogućnosti za AVF i AVG. (35, 39) Prema našim prvim iskustvima potrebna je uska suradnja radiologa i kirurga radi procjene arterijske cirkulacije te mogućeg razvoja sindroma krađe krvi. Za sada se u uputama spominje samo promjer arterije brahijalis od 3 mm kao preduvjet za korištenje ovog sustava. Oba naša bolesnika imala su promjer korištene arterije veći od 4 mm, a kod prvog bolesnika ipak su se javili simptomi krađe krvi. Tijekom HD-a bila je vidljiva cijanoza prstiju desne šake. Bolesnik se nije žalio na bolove te nije bila potrebna intervencija. Istraživači navode različite postotke pojavnosti ove komplikacije. Glickman u studiji koja je uključivala 42 ispitanika izvještava o jednom slučaju koji je zahtijevao odstranjenje sustava HeRO šest sati nakon implantacije zbog razvoja akutne ishemije ekstremiteta. (42) U drugoj studiji od 19 bolesnika četiri su žene razvile teži oblik sindroma krađe krvi neposredno nakon operacije te je sustav HeRO morao biti odstranjen. Autori su zaključili da je potreban vrlo veliki oprez zbog mogućih komplikacija, osobito kod žena zbog manjeg promjera krvnih žila. (37) Treća je studija imala samo 11 ispitanika, a čak kod troje bolesnika moralo se zatvoriti graft zbog izraženog sindroma krađe krvi. (43) Pojavnost ove komplikacije ipak je znatno manja kada se usporede studije s većim brojem ispitanika. Al Shakarchi u preglednom članku skupio je rezultate osam studija s ukupno 409 ispitanika. Pojavnost sindroma krađe krvi kretala se od 1% do 14,7% uz prosjek od 6,3%. (39) Ove spoznaje upućuju na potrebu detaljne procjene arterijske cirkulacije i moguće ishemije nakon operacije. Možda bi bilo uputno u kriterije uvrstiti i promjere podlaktičnih arterija na razini ručnog zgloba, brzine protoka krvi i prohodnost palmarnog luka.

Naš je drugi bolesnik imao izraženije krvne podljeve na nadlaktici uz crvenilo i napetost kože. Uz profilaktičku antibiotsku terapiju ordinirana je elevacija ruke, hladni oblozi te u kasnijoj fazi i heparinski gel. Tijekom desetak dana oteklina se postupno smanjivala uz resorpciju krvnih podljeva. Veći hematomi u predjelu anastomoze i grafta mogu uzrokovati trombozu te je u tom slučaju potrebna intervencija. (29)

Naša dva ispitanika nisu imala znakove preopterećenja srca. Hiperdinamska se cirkulacija znatno češće susreće kod AVF-a zbog mogućnosti konstantnog širenja i donorske arterije i priključene vene uz posljedično sve veći protok koji hemodinamski opterećuje srce. (44) Kod grafta AVG-a i HeRO promjer je limitiran te se protok uglavnom ne povećava znatnije tijekom vremena. (39)

U kontrolnom su vremenskom intervalu naši HeRO sustavi prohodni. Tromboza grafta AVG-a i HeRO nije rijetka. Prema rezultatima istraživanja Steermana, et al. u ispitivanoj skupini od 60 sustava HeRO samo je 15% bilo prohodno bez intervencije – primarna prohodnost nakon godinu dana i 57% uz intervenciju – sekundarna prohodnost. (29) Multicentrična studija koju su proveli Gage i suradnici na uzorku od 164 slučaja pokazala je značajno bolju primarnu prohodnost nakon godinu dana od 49% i sekundarnu prohodnost od 91%. (20) Za usporedbu, u istraživanju Rooijensa i suradnika primarna je prohodnost klasičnog AVG-a nakon godinu dana bila 44%, a sekundarna 79%. (11)

Kako bi se spriječila opasnost od tromboze, postavlja se pitanje prijeoperativne i poslijeoperativne antikoagulantne i/ili antiagregacijske terapije. Prema smjernicama iz 2018. godine uputno bi bilo svim bolesnicima kod kojih se planira uspostavljanje KŽP-a uključiti antiagregacijsku terapiju i prije operacije te nastaviti nakon operacije radi smanjenja rizika od tromboze. (7) Za vrijeme operacije uobičajena je tromboprofilaksa nefrakcioniranim heparinom u dozi ovisnoj o tjelesnoj težini bolesnika. Za sada nema jasnih preporuka koju antiagregacijsku terapiju upotrijebiti prije i nakon operacije. Naš je prvi bolesnik dnevno primao 75 mg klopidogrela, a drugi 100 mg acetilsalicilne kiseline nakon operacije. Wallace i suradnici izvještavaju da je 33% njihovih bolesnika s HeRO-graftom primalo acetilsalicilnu kiselinu, klopidogrel 17%, a varfarin 44%. Kod sedam bolesnika nije ordinirana nikakva antiagregacijska ili antikoagulantna terapija. (37) Glickman je praćenjem 40 bolesnika tijekom nepunih devet mjeseci evidentirao 21 trombotsku komplikaciju. Pokazalo se da bolesnici koji su primali klopidogrel imaju statistički značajno manje trombotskih komplikacija (p=0,025). Autor navodi da takav protektivni učinak u toj studiji nije evidentiran za neku drugu antikoagulantnu ili antiagregacijsku terapiju. (40, 41) Dvostruka se antiagregacijska terapija (acetilsalicilna kiselina i klopidogrel) ne preporučuje zbog povećanog rizika od krvarenja. (43)

Kod naših bolesnika u kontrolnom intervalu nismo zabilježili infekciju vezanu uz sustav HeRO. Wallace i suradnici zabilježili su dva slučaja infekcije povezane s graftom HeRO. Prva se javila nakon četiri mjeseca, a druga sedam mjeseci poslije operacije. U oba se slučaja moralo odstraniti cijeli sustav. (34) U jednom preglednom članku, koji je skupio rezultate 409 ispitanika, prosječna je pojavnost bakterijemije povezane s sustavom HeRO bila 0,13 – 0,7 događaja u 1000 dana, (37) što je značajno manje u usporedbi s pojavnosti bakterijemije kod bolesnika koji imaju tCVK. (44, 45) Potrebno je još jednom napomenuti nužnost pridržavanja svih pravila ponašanja i postupanja u operacijskoj sali kako bi se smanjila mogućnost bakterijske kontaminacije operacijskog polja i samog sustava. Također je vrlo bitno educirati osoblje u HD centrima kako bi se poštivale stroge mjere asepse pri svakoj kanulaciji.

Graft HeRO za HD još je jedna opcija KŽP-a kod bolesnika koji zahtijevaju NBF. Od 2019. godine dostupan je i bolesnicima u Hrvatskoj. Kada su iscrpljene sve mogućnosti AVF-a i AVG-a, svakako bi trebalo ovu opciju uzeti u obzir prije postavljanja tCVK-a jer ima znatno manje komplikacija. Potrebno je strogo se držati indikacija i poznavati kontraindikacije kako bi se postigao optimalan rezultat.