Bolesnicima koji su u riziku od loših ishoda i veće smrtnosti uslijed infekcije SARS-CoV-2, posebice kod starijih osoba te polimorbidnih bolesnika, potrebno je provesti probir i procjenu nutritivnog statusa. Ova procjena u početku se treba temeljiti na kriterijima sadržanim u upitniku MUST*, a za hospitalizirane bolesnike na NRS-2002** kriterijima za probir pothranjenosti.

Identifikacija rizika i prisutnosti pothranjenosti trebala bi biti prvi korak u procjeni svih bolesnika, s posebnim naglaskom na rizične kategorije bolesnika, uključujući osobe starije dobi i oboljele od kroničnih i akutnih bolesti.

Budući da je pothranjenost definirana ne samo niskom tjelesnom masom, nego i nesposobnošću održanja adekvatnog sastava tijela i skeletne mišićne mase, pretile osobe treba procijeniti prema istim kriterijima.

Alati za probir nutritivnog rizika poput kliničkih alata MUST ili NRS-2002 u dugotrajnoj su primjeni i validirani su u općoj kliničkoj praksi ili u specifičnim bolestima i uvjetima probira. Za opsežniju procjenu nutritivnog statusa bolesnika u nutritivnom riziku razvijeni su različiti alati. To su primjerice SGA ili subjektivna globalna procjena, MNA ili Mini Nutritional Assessment posebno namijenjen gerijatrijskim bolesnicima te NUTRIC score – kriteriji razvijeni za bolesnike u JIL-u (8, 9). GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kriteriji su za procjenu pothranjenosti koji su objavljeni nedavno te su ih prihvatila brojna stručna društva za kliničku prehranu širom svijeta (10). GLIM predlaže pristup dijagnozi pothranjenosti u dva koraka. U prvom koraku provodi se probir pacijenata „u riziku“ korištenjem validiranih alata poput MUST ili NRS-2002, a u drugom koraku provodi se procjena u svrhu stupnjevanja malnutricije (Table 1). Prema GLIM kriterijima, dijagnoza malnutricije zahtijeva barem jedan fenotipski kriterij i jedan etiološki kriterij.

Gore navedene napomene primjenjive su za bolesnike u riziku od teške infekcije SARS-CoV-2 te za bolesnike hospitalizirane zbog te infekcije, budući da su lošiji ishodi izvjesni za bolesnike kod kojih je prisutna malnutricija (poput osoba starije dobi ili s komorbiditetima). Održanje primjerenoga nutritivnog statusa te prevencija ili terapija malnutricije posjeduju potencijal smanjenja komplikacija i negativnih ishoda u bolesnika s nutritivnim rizikom koji bi se mogli zaraziti s COVID-19. Nadalje, COVID-19 može biti praćen mučninom, povraćanjem i proljevom, što utječe na unos i apsorpciju hrane (2), stoga je dobar nutritivni status prednost za osobe u riziku od teškog oblika infekcije COVID-19. U nedavno objavljenom preglednom radu o potencijalnim intervencijama za novi koronavirus, temeljenom na kineskim iskustvima, autori predlažu da se svakom bolesniku s infekcijom procijeni nutritivni status prije uvođenja propisane terapije (11). Prediktori mortaliteta mogu se identificirati multivarijantnom analizom na modelu influence, a to su: tip virusa (OR 7.1), malnutricija (OR 25.0), hospitalne infekcije (OR 12.2), respiratorna insuficijencija (OR 125.8) i plućni infiltrat vidljiv na rendgenu (OR 118 6.0) (12). Valja uzeti u obzir da su i pothranjena djeca u povećanom riziku od virusne pneumonije i potencijalno fatalnog ishoda infekcije. Primjerice, pokazano je da su pneumonija i malnutricija snažni prediktori mortaliteta među djecom hospitaliziranom zbog HIV infekcije (13).

Pothranjene osobe trebaju optimizirati svoj nutritivni status, idealno putem nutritivnog savjetovanja s iskusnim profesionalcima (ovlaštenim kliničkim dijetetičarima, nutricionistima te liječnicima specijaliziranim za kliničku prehranu).

Retrospektivne analize podataka dostupnih o pandemiji gripe iz 1918. godine otkrile su da je težina bolesti ovisila o čimbenicima virusa i domaćina, odnosno zaražene osobe. Među čimbenicima vezanim za domaćina u smislu varijacija u pobolu i smrtnosti od gripe ulogu su igrali dob, stanični i humoralni imunosni odgovori, genetika te način prehrane (11). Malnutricija i glad povezivani su s težom kliničkom slikom bolesti i većom smrtnosti i u mlađoj populaciji oboljelih. Pothranjenost ostaje problem za virusne pandemije i u 21. stoljeću. Štoviše, smatra se da je kronična malnutricija doprinijela povećanom pobolu i smrtnosti u djece u Gvatemali tijekom pandemijske gripe 2009. godine (12).

U budućim virusnim pandemijama možda ćemo se suočiti s „dvostrukim teretom“ malnutricije, kada će i pothranjenost i prekomjerna tjelesna masa i pretilost utjecati na nastanak težih oblika bolesti. Znanstveno je dokumentirano da pretilost povećava rizik hospitalizacije i mortaliteta uslijed infekcije virusom gripe, a pretilost inhibira i za virus specifične CD8+ T stanične odgovore i stvaranje antitijela na sezonsko cjepivo protiv gripe (11). Izazov trenutne i budućih pandemija stoga nije samo zaštititi pothranjene bolesnike, nego i rastući broj pretilih osoba (11). To je posebno važno za europsku regiju Svjetske zdravstvene organizacije (SZO-a), jer u mnogim europskim zemljama pretilost i prekomjerna tjelesna masa pogađaju 30–70% stanovništva (14). U nedavno provedenoj japanskoj studiji pothranjenost i upala pluća identificirani su kao prognostički čimbenici infekcije virusom influence, koji su podložni medicinskoj intervenciji. Koristeći Coxov regresijski model s odabranim neovisnim varijablama – muški spol, težina bolesti, razina albumina u serumu i upala pluća – studija je pokazala povezanost s preživljavanjem 30 dana od početka gripe (13). Naše smjernice temeljimo na ranije objavljenim ESPEN-ovim smjernicama, s posebnim naglaskom na smjernicama za kliničku prehranu za polimorbidne pacijente (7) i onima namijenjenim bolesnicima starije dobi (8). Čitatelja upućujemo na cjelovite smjernice za konkretne preporuke u raznim specifičnim uvjetima koji se mogu susresti u bolesnika s infekcijom COVID-19. Prisutnost barem dviju kroničnih bolesti kod iste osobe može se definirati kao polimorbiditet, a karakterizira je i povećan nutritivni rizik. Osobe starije dobi izložene su većem riziku zbog kombinacija veće prevalencije komorbiditeta, promjena u sastavu tijela povezanih sa starenjem s postupnim gubitkom skeletne mišićne mase i funkcije (sarkopenija), s dodatnim čimbenicima, uključujući oralne probleme, psiho-socijalna pitanja, kognitivna oštećenja te loš financijski status. Pretili bolesnici starije dobi s kroničnim bolestima izloženi su riziku smanjenja skeletne mišićne mase i funkcije te ih je stoga potrebno u potpunosti uključiti u gore navedene preporuke. Treba izbjegavati prehrambene preporuke koje potiču na ograničavanje prehrambenog unosa. Za bolesnike s infekcijom COVID-19 postupak savjetovanja može se provesti telekonferencijom, telefonom ili drugim sredstvima komuniciranja, ako je prikladno i moguće, kako bi se smanjio rizik od infekcije djelatnika i širenja infekcije drugih pacijenata i osoblja.

Energetske potrebe mogu se izmjeriti primjenom indirektne kalorimetrije, ako je metoda dostupna (uz primjerenu sterilizaciju opreme), ili primjenom prediktivnih jednadžbi temeljenih na tjelesnoj masi bolesnika poput ovih:

* Cilj od 30 kcal/kg tjelesne mase u teško pothranjenih bolesnika treba postići pažljivo i postupno, budući da je ovo populacija u visokom riziku od refeeding sindroma (sindroma ponovne uspostave hranjenja).

Potrebe za proteinima obično se izračunavaju putem formula poput sljedećih:

Potrebe za mastima i ugljikohidratima usklađuju se s ukupnim energetskim potrebama uzevši u obzir preporučeni omjer masti i ugljikohidrata od 30:70 (bolesnici bez respiratorne insuficijencije), odnosno 50:50 (bolesnici na respiratoru, vidi dolje).

Pothranjene osobe trebaju osigurati odgovarajuću nadomjesnu primjenu vitamina i minerala.

Dio konvencionalnoga nutritivnog pristupa prevenciji virusnih infekcija jest suplementacija ili nadomjesna primjena vitamina kako bi se potencijalno smanjio negativni učinak bolesti (15). Primjerice, nedostatak vitamina D povezuje se s različitim virusnim bolestima koje uključuju gripu ili influencu (16–19), HIV (20) i hepatitis C (21), međutim, nisu sve studije suglasne kad je u pitanju influenca (22, 23). COVID-19 prvi put je otkriven u zimu 2019. godine i najčešće su obolijevale osobe zrele i starije dobi. Buduća istraživanja trebaju potvrditi je li nedostatak vitamina D češći u bolesnika s infekcijom COVID-19 i je li koncentracija 25-OH vitamina D u krvi bolesnika povezana s ishodom ove bolesti. U prilog ovoj hipotezi govore rezultati studije na animalnom modelu koji pokazuju da snižena koncentracija vitamina D u krvi krava povećava rizik infekcije koronavirusom u ovih životinja (24).

Drugi primjer je vitamin A, kao poznati „antiinfektivni“ vitamin, budući da brojni sustavi obrane od infekcije ovise o primjerenoj opskrbi ovim vitaminom. Primjerice, nedostatak vitamina A povezuje se s ospicama (morbili) i proljevima, a ospice mogu pokazati tešku kliničku sliku u djece s nedostatkom vitamina A. Nadalje, postoje znanstveni dokazi koji ukazuju da nadomjesna primjena vitamina A smanjuje pobol i smrtnost u različitim infektivnim bolestima poput ospica, proljeva, pneumonije izazvane ospicama, HIV infekcije i malarije. Suplementacija vitaminom A može pružiti izvjesnu zaštitu protiv drugih smrtonosnih bolesti uključujući malariju, infektivne bolesti pluća i HIV. Na eksperimentalnim modelima, utjecaj zaraze infektivnim virusom bronhitisa (IBV), vrste koronavirusa, bio je izraženiji u pilića hranjenih dijetom deficitarnom vitaminom A u usporedbi s pilićima hranjenim dijetom s primjerenom količinom vitamina A (25). Nadalje, opisano je da nadomjesna primjena vitamina A u ljudi smanjuje pobol i smrtnost od različitih infektivnih bolesti poput ospica, infektivnih proljeva, pneumonije povezane s ospicama, malarije i infekcije HIV / AIDS. Pandemija COVID-19 ukazala je na pitanje kako infekcija SARS-CoV-2 utječe na osobe oboljele od HIV-a / AIDS-a. U bolesnika kod kojih se terapijski postupci za HIV / AIDS provode zadovoljavajuće, rizik komplikacija COVID-19 se ne povećava. Međutim, u mnogim krajevima svijeta oboljeli od AIDS-a primaju suboptimalnu terapiju i skloniji su teškim komplikacijama. Postoje dokazi da primjerena nutritivna potpora za sve, a posebice za osobe koje žive s AIDS-om, može pospješiti otpornost prema drugim infekcijama uslijed jačanja imunosnog sustava (26).

Općenito, niske razine ili nedovoljan unos mikronutrijenata poput vitamina A, E, B6 i B12, cinka i selena povezuju se s neželjenim kliničkim ishodima tijekom virusnih infekcija (27). Ove postavke potvrđene su i u nedavno objavljenom pregledu autora Zhang i Yunhui Liu (15) koji su predložili da se osim određivanja vitamina A i D razmotri i procjena statusa vitamina B kompleksa, vitamina C, omega-3 masnih kiselina, selena, cinka i željeza u bolesnika s infekcijom COVID-19. Iako je važno prevenirati i sanirati deficite mikronutrijenata, ne postoje dokazi da rutinska empirijska primjena suprafizioloških ili supraterapijskih doza mikronutrijenata može prevenirati ili poboljšati ishod infekcije COVID-19. Temeljeno na gore navedenim opservacijama, preporučuje se osiguravanje dnevno potrebnih količina vitamina i minerala, posebice pothranjenim bolesnicima u riziku ili oboljelim od COVID-19, s ciljem optimiranja opće antiinfektivne nutritivne obrane.

Bolesnici u karanteni ili samoizolaciji trebaju nastaviti s redovitom tjelesnom aktivnošću uz primjerene mjere opreza.

Smanjenje rizika infekcije najbolje se postiže boravkom u kući, što se preporučuje tijekom pandemije, posebice za osobe u riziku od COVID-19 te za sve zaražene s umjerenim tijekom bolesti.

Produženi boravak u kući može dovesti do pojačanog sjedilačkog ponašanja poput prekomjerne količine vremena provedenog sjedeći, ležeći, i to ne samo radi odmaranja, već i zbog drugih radnji poput igranja videoigara, gledanja televizije te korištenja mobilnih uređaja. Svakodnevica nam se drastično mijenja, sve se manje krećemo, što uzrokuje smanjenje dnevne energetske potrošnje pojedinca. Posljedično, karantena može dovesti do povećanog rizika od kroničnih nezaraznih bolesti, kao i potencijalnog pogoršanja istih kod već oboljelih osoba. Nadalje, javlja se velik rizik od pojave pretilosti, gubitka mišićne mase i mišićne snage, a postoji i mogućnost gubitka imunosne sposobnosti, budući da je više studija ukazalo na povoljan učinak aerobne aktivnosti na imunosnu funkciju. U znanstvenom radu objavljenom u veljači ove godine, Chen i suradnici (28) zaključili su kako bi ljudi u ovim neizvjesnim vremenima trebali biti tjelesno aktivni i kod kuće radi održavanja funkcije imunosnog sustava i zdravlja općenito.

Izvođenje različitih jednostavnih i lakih vježbi kod kuće i više je nego prikladno za izbjegavanje prijenosa infekcije koronavirusom i održavanje zadovoljavajuće razine kondicije pojedinca. Takvi oblici vježbanja mogu uključivati vježbe snage, vježbe ravnoteže, vježbe istezanja ili njihovu kombinaciju. Neki od primjera kućnih vježbi su hodanje po kući, podizanje i nošenje namirnica, naizmjenični iskoraci, penjanje po stepenicama, ustajanje sa stolca i sjedanje, čučnjevi uz stolac, trbušnjaci i sklekovi. Uz to, treba uzeti u obzir i tradicionalne vježbe poput Tai Ji Quan, Qigong i joge koje ne zahtijevaju opremu, trebaju malo prostora i mogu se vježbati u bilo kojem trenutku.

U današnje doba dostupni su nam razni sadržaji usmjereni na poticanje tjelesne aktivnosti putem interneta, mobilnih aplikacija i televizije, a mogu biti od velike koristi. To su prikazi vježbanja u obliku slika i videozapisa, motivirajućih dnevnih i tjednih „izazova“, a upravo ovi alati mogu pridonijeti održavanju tjelesne funkcije i mentalnog zdravlja tijekom ovoga kritičnog razdoblja. Uz poštivanje propisanih mjera, mogu se razmatrati i aktivnosti na otvorenom, poput vrtlarenja (ako posjedujete vlastiti vrt), tjelovježbe na otvorenom (npr. badminton) ili hodanja / trčanja kroz šumu (samostalno ili u manjim obiteljskim skupinama, poštujući razmak od minimalno 2 metra). Svakodnevno > 30 min ili svaki drugi dan > 1h tjelovježbe preporučljivo je za održavanje kondicije, mentalnog zdravlja, mišićne mase, a time i optimalne potrošnje energije i sastava tijela.

Oralni nutritivni dodaci (ONS) trebaju se koristiti kada prehrambeno savjetovanje i obogaćivanje hrane nisu dostatni za postizanje nutritivnih ciljeva. ONS bi trebali osigurati najmanje 400 kcal na dan uključujući 30 g ili više proteina na dan u razdoblju od najmanje mjesec dana. Učinkovitost i očekivana korist ONS-a procjenjuje se jednom mjesečno.

Držimo da se generalne smjernice o ulozi ONS-a u prevenciji i liječenju malnutricije mogu u potpunosti primijeniti u kontekstu COVID-19 infekcije (vidjeti i preporuke 2.1–2.3. u ref.7 i preporuke 23,26 i 27 u ref. 8). Osobe inficirane virusom SARS-CoV-2 koje se ne liječe u JIL-u treba stoga liječiti u svrhu prevencije ili liječenja malnutricije. Kad god je to moguće treba preferirati oralni put unosa. Upućujemo na pojedinačne smjernice za optimizaciju kalorijskog unosa. Nutritivno liječenje treba započeti rano tijekom hospitalizacije (unutar 24–48 h). Posebnu pažnju treba obratiti na starije i polimorbidne bolesnike već narušenoga nutritivnog statusa, čije nutritivne ciljeve treba dosizati polako da bi se izbjegao refeeding sindrom. ONS predstavlja visokoenergetsku alternativu uobičajenim obrocima, a može biti dodatno obogaćen proteinima i mikronutrijentima čije propisane količine treba redovito osiguravati. U slučajevima upitne suradljivosti, potrebna je češća evaluacija i eventualno modifikacija vrste ONS-a, npr. tjedno. Nutritivnu terapiju potrebno je nastaviti i nakon otpusta iz bolnice uz individualizirani nutritivni plan i ONS, što je posebice važno ako otprije postoje rizični čimbenici za malnutriciju koje je akutna bolest i hospitalizacija dodatno pogoršala.

U polimorbidnih hospitaliziranih bolesnika i starijih bolesnika s povoljnom prognozom čiji se nutritivni ciljevi ne mogu postići oralnim putem potrebno je započeti enteralnu prehranu (EN). Parenteralnu prehranu (PN) treba razmotriti kada EN nije indicirana ili ne može doseći zadane ciljeve.

Enteralnu prehranu treba primijeniti kada se nutritivne potrebe ne mogu zadovoljiti oralnim putem, odnosno kada se očekuje da se oralni unos neće moći uspostaviti kroz više od tri dana ili kada se očekuje da će zadovoljiti manje od polovice energetskih potreba tijekom više od jednog tjedna. U tom slučaju EN je superiorna u odnosu na PN zbog manjeg rizika infektivnih i neinfektivnih komplikacija (vidjeti preporuku 3.1. u ref. 7 i preporuku 29 u ref. 8). Nadgledanje potencijalnih komplikacija EN ipak je potrebno redovito provoditi. U situacijama kada je realno očekivati poboljšanje nutritivnog statusa ne postoje ograničenja uporabe EN ili PN što se tiče dobi ili određene dijagnoze.

Ako se nakon dva sata terapije nosnom kanilom visokog protoka ili neinvazivnom ventilacijom ne postigne zadovoljavajuća oksigenacija, postavlja se indikacija za mehaničku ventilaciju. U ovoj situaciji primjenjive su ESPEN-ove smjernice za prehranu u jedinicama intenzivne skrbi (6) prema kojima smo ovdje saželi preporuke za intubirane i mehanički ventilirane COVID-19 bolesnike.

U razdoblju nakon mehaničke ventilacije bolesnici često imaju problema s gutanjem i posljedičnom disfagijom, što može značajno ograničavati oralni unos, čak i ako je opće stanje značajno poboljšano. Sljedeće preporuke mogu se stoga primijeniti na COVID-19 bolesnike nakon ekstubacije.