Koji su ciljevi medicine? Centar Hastings, jedan od najprestižnijih istraživačkih instituta za bioetiku koji se bavi etičkim pitanjima u zdravstvu, znanosti i tehnologiji, objavio je četiri cilja medicine: prevencija bolesti i ozljeda te promicanje i održavanje zdravlja; ublažavanje boli i patnje uzrokovane bolestima; briga i liječenje pacijenata i skrb za one koji se ne mogu izliječiti; izbjegavanje prerane smrti i težnja za mirnom smrću. (4) Daniel Callahan, osnivač centra Hastings i pionir u razvoju bioetike, ustvrđuje: „Budući da svi umiremo, očuvanje života ne treba shvatiti kao nužno viši ideal od mirne smrti“. (5)

U trenutku kada shvatimo da pacijentu više ne možemo pomoći, naše djelovanje trebamo preusmjeriti na ublažavanje patnje i boli i olakšati mu proces umiranja. Palijativna skrb trebala bi biti individualizirana na temelju potreba i želja pacijenta i njegove obitelji. Tradicionalno, palijativna skrb pacijenta započinje nakon odluke o prestanku liječenja pacijenta, odnosno nakon završetka kurativne skrbi. U individualiziranom integriranom modelu palijativne skrbi, koji se danas preporučuje, pacijent prima palijativnu skrb istodobno s kurativnom skrbi od trenutka prijma u JIM na individualiziran način. (6) Intenzitet palijativne skrbi varira ovisno o potrebama pacijenta i njegove obitelji. U takvom modelu palijativna skrb doseže vrhunac u vrijeme smrti pacijenta, ali se nastavlja dalje i usmjerava se na proces žalovanja obitelji preminulog. (6)

Četiri etička načela olakšavaju nam i pomažu u eventualnim nedoumicama vezanim uz odluke o kraju života. Poštovanje autonomnosti, dobročinstvo, neškodljivost i pravednost temelj su djelovanja i odlučivanja u eri razvoja medicine i mijenjanja uvriježenih stavova i moralnih normi medicinske zajednice i društva u cjelini. Poštovanje autonomnosti je načelo koje zahtijeva poštivanje slobode i sposobnosti odlučivanja; dobročinstvo čini skup načela i dobrih namjera u odlukama koje donosimo prema pacijentu; neškodljivost je načelo koje zahtijeva da se drugima ne nanosi zlo; pravednost zahtijeva pravednu skrb za sve pacijente i ravnomjernu i poštenu raspodjelu resursa. (7)

U odlukama na kraju života iznimno je važno prepoznati umirućeg pacijenta, donijeti odluku o provođenju mjera na kraju života te na kraju i provesti odlučeno. Iako se čini jednostavno, problem može nastati već na početku samog procesa pri identificiranju umirućeg pacijenta. Sami pacijenti nisu spremni umrijeti, ali možda je još veći problem što liječnici nisu spremni na smrt svojih pacijenata shvaćajući smrt kao osobni poraz. A upravo je rana identifikacija tih pacijenata važna kako bi im se na vrijeme moglo pomoći i smanjiti njihovu patnju. (8) U procesu odlučivanja služimo se objektivnim znakovima, prognostičkim alatima, ali ponajprije medicinskim iskustvom. (8)

Odluku bi trebali zajednički donijeti liječnik i pacijent, odnosno njegova obitelj ili zastupnik. (2) Nametanje paternalističkog stava, u kojem pacijenta ne treba opterećivati neizbježnom istinom o skorom kraju njegovog života i donošenje odluka umjesto pacijenta, nije u skladu s bioetičkim načelom autonomnosti i s pravom pacijenta na informiranje. Većina kritičnih pacijenata u JIM-u nisu u potpunom kontaktu, zbog osnovne bolesti ili sedacije. Tada je glavni sugovornik u donošenju odluka obitelj pacijenta. Jasna i iskrena komunikacija s obitelji od početka liječenja, racionalno i realno iznošenje medicinskih činjenica i stanja pacijenta uz izraz empatije i poštivanja njihove nade u eventualno poboljšanje stanja riješit će većinu nedoumica i ostvariti povjerenje u liječničke odluke. (2)

Provođenjem odluka o prekidu intenzivnog liječenja dopuštamo prirodnom procesu smrti da se dogodi, a pritom ne uzrokujemo smrt. (9) Namjera je olakšavanje patnje i boli i zadržavanje dostojanstva pacijenta na kraju njegovog života. Svaki nastavak liječenja i primjena medicinskih postupaka i mjera koji nisu učinkoviti i koji produžuju umiranje i patnju bolesnika protivni su načelu dobrobiti i kodeksu medicinske etike i deontologije. (10, 11) Važno je naglasiti razliku od eutanazije, namjernog skraćivanja života te potpomognutog samoubojstva koji su u suprotnosti s hrvatskim zakonima i medicinskom etikom. (10, 11)

Odluke o ograničenju nesvrsishodnih medicinskih postupaka uključuju prestanak ili izostanak njihove primjene. Brojne studije pokazale su da se liječnici lakše odlučuju na izostanak primjene nekih postupaka nego na njihovo ukidanje, vjerojatno zato što je ukidanje kao aktivan čin povezano s osjećajem veće moralne obveze nego pasivan čin neuvođenja nekog terapijskog postupka. (12) S etičkog su aspekta prestanak ili izostanak primjene medicinskih postupaka i mjera umjetnog održavanja života izjednačeni te oni imaju istu težinu. (10, 12)

Olakšavanje patnje i boli cilj je palijativnog liječenja. Primjena sedativa i opioida u stanjima samog kraja života etički je opravdana i preporučuje se u svrhu učinkovitog smanjenja boli, uznemirenosti ili dispneje, unatoč tomu što u visokim dozama mogu teoretski ubrzati smrt. (10) Tada govorimo o dvostrukom učinku (engl. double effect). Taj koncept prihvaćen je u smjernicama o skrbi na kraju života. U odluci Vrhovnog suda Sjedinjenih Američkih Država iz 1997. koju je donio vrhovni sudac Rehnquist navodi se: „Opće je poznato da je pružanje lijekova protiv bolova etički i profesionalno prihvatljivo čak i kada liječenje može ubrzati smrt pacijenta ako je lijek namijenjen ublažavanju boli i jake nelagode, a ne izazivanju smrti.“ (12) No, postoje i studije koje su pokazale da, iako se upotreba opioida i sedativa značajno povećala tijekom povlačenja liječenja, to nije pridonijelo ubrzanoj smrti. (13)

Usporedba dviju velikih studija, Ethicus i Ethicus-2, provedenih u 22 europska JIM-a u razdoblju od 1999. do 2000. odnosno od 2015. do 2016. godine pokazala je da su se ograničenja postupaka za produljenje života provodila znatno češće u kasnijem razdoblju. (14) Ti nalazi upućuju na značajnu promjenu u provođenju odluka na kraju života u europskim JIM-ovima. Studija provedena u JIM-ovima devet hrvatskih bolnica otkriva da, iako medicinski djelatnici odluke o ograničenju mjera umjetnog održavanja života smatraju etički prihvatljivim, oni ih većinom ne provode. (15) Razlike u takvim stavovima među zemljama potječu od različitih kultura, običaja, socijalnih, političkih i vjerskih uvjerenja. U Republici Hrvatskoj nedostatak zakonske regulative u ovom području te općenito nepoznavanje problematike značajan su razlog zbog kojega liječnici nastavljaju aktivno liječiti pacijente kod kojih je smrtni ishod neizbježan. (16) U mnogim državama nedostatak zakona u ovom području premošten je donošenjem kliničkih preporuka od strane stručnih društava i drugih relevantnih institucija. Na tragu toga, 2021. Ministarstvo zdravstva u suradnji s relevantnim stručnim društvima izdaje Smjernice za unaprjeđenje kvalitete palijativne skrbi u intenzivnoj medicini u kojima se daju preporuke i detaljno objašnjava kako postupati u odlukama o kraju života te kako ih praktično provesti. (10) Sve hrvatske bolnice dobile su uputu Ministarstva zdravstva da implementiraju smjernice u svoj rad.

U smjernicama se preporučuje i razmatranje darivanja organa i tkiva u svim okolnostima očekivane skore smrti mozga ili planiranog ograničavanja mjera umjetnog održavanja života. Naime, razvoj transplantacijske medicine omogućio je ljudima u završnom stadiju bolesti određenih organa izlječenje te smanjio mortalitet, a dosta značajno i troškove liječenja tih pacijenata. Globalna dostupnost organa za transplantaciju nije dovoljna, zemlje se potiču da teže samodostatnosti kako bi osigurale dovoljan broj organa iz vlastite populacije ili regionalne suradnje promovirajući građanske vrijednosti solidarnosti i reciprociteta. (17) Pri odlukama o kraju života, uz dostojanstvenu i mirnu smrt, trebali bismo umirućima pružiti i priliku da daruju svoje organe ako to žele. Većina organa danas se transplantira od preminulih osoba kojima je smrt dokazana neurološkim kriterijima (moždano mrtvi donori). Tijekom posljednja dva desetljeća uz ovu vrstu donora razvija se i program transplantacije od preminulih osoba kod kojih je smrt dokazana cirkulacijskim kriterijima (engl. donors after circulatory determination of death, DCD). Prema klasifikaciji Maastricht postoje četiri kategorije DCD donora: 1. neočekivani cirkulacijski arest bez reanimacije; 2. neočekivani osvjedočeni cirkulacijski arest kod kojeg je reanimacija promptno započeta, ali je neuspješna; 3. očekivani cirkulacijski arest kod planiranog povlačenja mjera umjetnog održavanja života; 4. cirkulacijski arest kod moždano mrtvih donora u tijeku održavanja donora prije eksplantacije. (18) Zbog najboljih rezultata i organizacijskih razloga, većina zemalja koje imaju program DCD koristi treću kategoriju donora. U tim zemljama postoji dobar sustav skrbi na kraju života, a pitanje darivanja organa postavlja se obitelji pacijenta odvojeno od pitanja o povlačenju mjera umjetnog održavanja života. U slučaju pristanka na darivanje organa, ukidaju se svi nesvrsishodni postupci intenzivnog liječenja, što uključuje zaustavljanje mehaničke ventilacije i sve potpore hemodinamske stabilnosti uz primjenu sedativa i opioida kako bi se otklonila eventualna patnja pacijenta. Nakon cirkulacijskog aresta postavlja se dijagnoza smrti te, ako su zadovoljeni vremenski kriteriji za osiguranje kvalitete organa, pristupa se eksplantaciji.

Vijeće Europe 2022. godine donosi rezoluciju kojom preporučuje svojim zemljama članicama da istraže mogućnost razvoja programa DCD kako bi se većem broju pacijenata ponudila mogućnost donacije nakon smrti i povećala dostupnost organa za transplantaciju. (19) Vijeće Europe temelji rezoluciju uzimajući u obzir sljedeće činjenice: program DCD može doprinijeti većoj uporabi organa sa zadovoljavajućim ishodima nakon transplantacije; donošenje odluka na kraju životnog vijeka trebalo bi temeljiti ne samo na medicinskim aspektima, već i na moralnim, socijalnim i društvenim aspektima te bi se u tom kontekstu donacija nakon smrti trebala rutinski predlagati kao opcija na kraju života; u europskim JIM-ovima mnogi pacijenti umiru nakon odluke o povlačenju terapija za održavanje života koje se više ne smatraju korisnima za njih, a te okolnosti smrti su sukladne s DCD-om. (19)

U Republici Hrvatskoj transplantacijski program je dobro razvijen, počiva primarno na programu darivanja organa nakon neurološke determinacije smrti, manjim dijelom na darivanju organa sa živih donora. Trenutno ne postoji zakonski okvir koji dozvoljava program DCD u Hrvatskoj. U članku 2. Pravilnika o načinu, postupku i medicinskim kriterijima za utvrđivanje smrti osobe čiji se dijelovi tijela mogu uzimati radi presađivanja iz 2006. godine određuje se: „Smatrat će se da je nastupila smrt osobe od koje se uzimaju dijelovi tijela radi presađivanja ako je kod te osobe nastao potpuni i konačni prestanak moždane cirkulacije (smrt mozga)“. (20) Time se isključuje mogućnost uzimanja organa za transplantaciju od osoba čiju smo smrt utvrdili cirkulacijskim kriterijima. Uz izmjene Pravilnika, koje su potrebne ne samo zbog razvoja programa DCD, nego i zbog novih svjetskih preporuka u determinaciji moždane smrti (21), potrebno je provesti edukaciju, napisati nacionalne i bolničke protokole te implementirati skrb na kraju života u sve bolnice.

Smrt je neizbježna. Koliko god medicina, znanost i tehnologije napreduju, smrt ne možemo izbjeći. Svi želimo umrijeti dostojanstveno i u miru. Skrb na kraju života u jedinicama intenzivne medicine od ogromne je važnosti kako za pojedinca tako i za društvo u cjelini. Ako želimo biti u korak s razvojem i preporukama svjetske zajednice, razvijati transplantacijsku medicinu i omogućiti našim građanima pravo na kvalitetnu i dostojanstvenu skrb na kraju života, trebamo osvijestiti naša razmišljanja o navedenim pitanjima, razmišljanja medicinskih djelatnika i opće populacije, provoditi kontinuiranu edukaciju, utjecati na promjenu zakona te implementirati skrb na kraju života u svakodnevni rad jedinica intenzivne medicine prema pravilima struke i etike.