Bolesnica stara 79 godina, pri svijesti i orijentirana, dovezena je vozilom hitne pomoći u hitni prijam bolnice. U anamnezi je navela dvodnevne bolove u trbuhu sa širenjem u leđa, povišenu tjelesnu temperaturu do 38,4 ºC, otežano disanje u naporu, žutu boju kože i oslabljen apetit u istome razdoblju. Stolica je redovita, zadnja protekloga dana. U stalnoj terapiji imala je losartan i hidroklorotiazid. Do tada je liječena s dijagnozama: anaemia verisimilis secundaria, insufficientia renalis, hypertensio arterialis i uroinfectio.

U fizikalnom statusu od normalnoga odstupaju tjelesna temperatura (37,7 °C), ikterične sluznice i koža te na palpaciju difuzno bolan abdomen. Na elektrokardiogramu nema patoloških promjena. Interpretacijom biokemijskih i hematoloških nalaza potvrđena je akutna upala, a zbog patološkog nalaza u hepatogramu posumnjalo se na leziju jetre i daljnja dijagnostika je bila usmjerena u skladu s tim (Table 1). Nativni rendgenogram abdomena pokazao je obostrano subfrenične transparencije slobodnog plina u abdomenu i okruglu transparenciju u sjeni jetre, promjera oko 9 cm. Trakaste, dendriformno razgranate transparencije plina u gornjoj periferiji sjene jetre oblikom i rasporedom odgovarale su intrahepatalnoj ramifikaciji portalne vene i isključile su diferencijalno-dijagnostičku mogućnost pneumobilije (Figure 1). Rendgenološki nalaz pneumoperitoneuma i plina u sustavu portalne vene indicirali su kompjutoriziranu tomografiju (CT) abdomena i zdjelice. CT pregled je učinjen nativno i poslije intravenski danoga jodnog kontrastnog sredstva, u portalno-venskoj fazi. Ovim pregledom potvrđeni su pneumoperitoneum i plin u gornjoj mezenteričnoj veni te u granama portalne i korijenima lijenalne vene (Figure 2). U desnom režnju jetre prikazana je šupljina s aerolikvidnom razinom, bez prepoznatljive stijenke, a oblikom i veličinom promjera kao na rendgenogramu abdomena (Figure 3). Hiperdenzni sadržaj u terminalnom dijelu duktusa koledokusa odgovara mineralnim konkrementima u području papile Vateri (Figure 4). Širina lumena duktusa koledokusa pri gornjoj je graničnoj vrijednosti (10 mm). Žučni mjehur je uvećan i distendirane stijenke, prožete mjehurićima plina. U lijevom bubregu i slezeni vidljivi su radiomorfološki znaci razvijenog infarkta ‒ hipovaskularne trokutaste zone u parenhimu bubrega, bazama okrenutima prema vanjskoj površini bubrega i vrhovima usmjerenima prema renalnom sinusu te hipovaskularne zone u slezeni (Figure 5). Gornja mezenterična arterija normalno je opacificirana kontrastnim sredstvom, bez vidljivih CT znakova poremećaja cirkulacije u smislu embolije odnosno tromboze (Figure 6). Stijenka crijeva je normalne debljine i opacifikacije kontrastom.

Tijekom hitne predoperativne pripreme bolesnice za kirušku intervenciju u abdomenu, nastupilo je pogoršanje njezina zdravstvenog stanja s hipotenzijom i potom asistolijom te konačno smrtnim ishodom. Patoanatomska sekcija nije učinjena.

Analiza svih kliničkih podataka u slučaju prikazane bolesnice upućuje na akutno zbivanje u jetri. Prodor plina u sustav portalne vene i pneumoperitoneum, na temelju radioloških pretraga, posljedica su rupture apscesa jetre i laceracije intrahepatalnih grana portalne vene. Razvoj apscesa u parenhimu jetre može se objasniti kroničnom bilijarnom stazom zbog intermitentne opstrukcije bilijarnih vodova. (9) Povišena vrijednost alkalne fosfataze u serumu upućuje na trajanje kalkuloznog podražaja bilijarnih vodova odnosno kolestaze (edem žučnih vodova i upala u portalnim prostorima). Potpuna opstrukcija papile Vateri mineralnim konkrementima i distenzija žučnog mjehura vjerojatno su nastupili akutno, praćeni pojačanjem bolova i njihovim širenjem u leđa. U prilog akutne bilijarne opstrukcije idu konjugirana hiperbilirubinemija i normalne vrijednosti bilirubina i urobilinogena u urinu. Vrijednosti alfa amilaze i lipaze u serumu pokazuju da gušterača nije bila zahvaćena, što podržava pretpostavku akutne kalkulozne opstrukcije papile Vateri.

Praktični značaj uvodno spomenutih porto-kavalnih anastomoza pokazuje se u patološkim stanjima kada ove anastomoze omogućuju kolateralni optok odnosno cirkulaciju krvi prema srcu u okolnostima neprohodnoga fiziološkog puta. Osim toga, ove anastomoze su put kojim plin iz sustava portalne vene može dospjeti u sistemsku cirkulaciju, odnosno u sustave obiju šupljih vena, a tako i u organe iz kojih ove žile preuzimaju krv, npr. bubreg. Porto-kavalne anastomoze su smještene na početku i kraju abdominalnog dijela probavne cijevi (kardija i rektum), u potkožju umbilikalne regije te u poljima sekundarnoga parijetalnog peritoneuma.

Komorbiditeti drugih organskih sustava podloga su većem morbiditetu i mortalitetu u slučajevima plina u sustavu portalne vene. Primjer je postnatalno održan foramen ovale kojim krv iz desnog atrija ulazi u lijevi atrij, što predstavlja patoanatomski supstrat za paradoksnu emboliju kod koje plin ili tromb iz velikog optoka može mimoići pluća i dospjeti u arterije mozga. (3)

Osjet boli u epigastričnom pojasu sa širenjem prema leđima tumači se prenesenom boli: aferentna vlakna u sastavu simpatikusa vode osjet boli iz patološki promijenjene stijenke žučnog mjehura u segmente leđne moždine (7. – 9. torakalni segment) kojima pripada i koža epigastrija (Headove zone). U osjetu boli doprinos mogu dati infarkti u lijevom bubregu i slezeni koji su posljedica plinske embolije odnosnih vena.

Osim interpretacije prikazanog slučaja, istaknut je doprinos radioloških pretraga u hitnoj dijagnostici patoloških stanja u sustavu portalne vene i zahvaćanju toga sustava plinskom embolijom. Na temelju primarne radiološke dijagnostike u hitnoj službi, odnosno rendgenograma abdomena, dokazan je pneumoperitoneum i uočen plin u intrahepatalnim granama portalne vene. Oboje je potvrđeno CT pregledom koji je dao mnogo detaljnije podatke, ne samo o hepatobilijarnoj patologiji, nego i o plinskoj emboliji u venskom sustavu te o patološkim promjenama u slezeni i lijevom bubregu. Interpretacija rendgenograma abdomena redovito obuhvaća i sjenu jetre, koja i u ovom slučaju i u slučajevima prikazanima od drugih autora može pokazati promjene bitne za ispravnu dijagnozu i pravilno usmjeravanje bolničke obrade bolesnika, osobito u akutnim stanjima. (8) U rendgenološkoj diferencijaciji pneumobilije i plina u sustavu portalne vene na nativnom rendgenogramu abdomena u prvom slučaju transparencije plina su smještene u središnjem dijelu sjene jetre i ne protežu se u njenu periferiju, dok se u drugom slučaju dendriformno razgranate transparencije plina dominantno nalaze u periferiji sjene jetre i dosežu njezin rub. (10, 11)

U kliničkom okviru slučaja o kojem je riječ doprinos pregleda hepatobilijarnog sustava ultrazvukom bio bi dvojben zbog prostranog pneumoperitoneuma koji smanjuje osjetljivost ove metode. Na bazi vlastitih iskustava i sukladno nalazima drugih autora ultrazvučni pregled, zbog visoke osjetljivosti i specifičnosti odnosno karakterističnog nalaza linearnih ili punktiformnih hiperehogenih odjeka u perifernim partijama jetre ima mjesto u inicijalnoj urgentnoj radiološkoj dijagnostici kod sumnje na plin u sustavu portalne vene. (12, 13)

Prikazan je slučaj bolesnice s rupturom apscesa jetre i fudroajantnim tijekom bolesti zbog komplikacija u obliku plina u sustavu portalne vene, ireverzibilnih oštećenja lijevog bubrega i slezene te akutizacije patoloških promjena bilijarnog sustava. Istaknute su mogućnosti i položaj radiološke dijagnostike u postavljanju pravovremene i ispravne dijagnoze u akutnom stanju o kojem je riječ. Već u početku bolničke obrade bolesnice rendgenogram abdomena je pokazao vodeći patoanatomski supstrat (apsces u jetri), ali i njegovu ekstenzivnost u obliku pneumoperitoneuma i prodora plina u sustav portalne vene. Interpretacijom nativnog rendgenograma abdomena shvaćene su priroda i težina poremećaja zdravstvenog stanja bolesnice. Temeljem presumptivne dijagnoze daljnja dijagnostika je bila usmjerena na kompjutoriziranu tomografiju, koja je potvrdila nalaze radiografije abdomena i pokazala ireverzibilne promjene na organima drugih sustava. Povezivanjem svih radioloških, kliničkih i laboratorijskih nalaza razjašnjena je etiopatogeneza akutno razvijenog, infaustnog stanja bolesnice, odnosno njegova podloga u kroničnoj kolestazi i kolangitisu zbog intermitentne kalkulozne opstrukcije ekstrahepatičkih žučnih vodova.

U starijoj literaturi iz rendgenologije, u uvodnom dijelu poglavlja o rendgenologiji probavnog sustava, navedeno je: »rendgenski pregled zauzima izvanredno važno mjesto u dijagnostici bolesti gastrointestinalnog trakta pružajući toliko podataka da se slobodno može reći da liječnik čini veliki propust ako probavni sustav ispituje bez pomoći rendgenologa.« (14)

Međutim, »niti najmodernija aparatura ne može zamjeniti znanje (anatomije, patologije). I pored značaja radiologije ne smije se zanemariti klinički pregled bolesnika i težište prebaciti na rendgensko snimanje.«