U istraživanju su analizirani bolesnici s MM-om koji su od lipnja do listopada 2019. godine liječeni DARA-om u Zavodu za hematologiju Klinike za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb. Prijetransfuzijsko ispitivanje prije primjene DARA-e i poslije nje provedeno je na Odjelu za transfuzijsku medicinu Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb.

Pri planiranju liječenja DARA-om u transfuzijsku službu poslan je uzorak za prijetransfuzijsko ispitivanje uz najavu planiranog datuma početka primjene DARA-e. Iz uzorka krvi izvađenoga prije primjene DARA-e određena je krvna grupa (ABO/D), pretražena su antieritrocitna protutijela, proveden je DAT, određeni su rezusni (Rh) fenotip i klinički najvažniji eritrocitni antigeni iz sustava krvnih grupa Kell, Kidd, Duffy i MNS. Za određivanje krvne grupe primijenjene su kartice Blood Grouping Reagents anti-A/anti-B/anti-D/Ctrl/A₁/B i 0,8%-tni testni eritrociti Affirmagen A₁/B, za DAT kartice Polyspecific, anti-IgG, -C3d, za pretraživanje antieritrocitnih protutijela kartice Polyspecific i 0,8%-tni dvostanični testni eritrociti Selectogen I i II, a eritrocitni antigeni određeni su primjenom seruma specifičnih za antigen (Ortho-Clinical Diagnostics, Inc., Raritan, NJ, SAD).

Za pouzdanost određivanja fenotipa morali su biti zadovoljeni ovi uvjeti: bolesnik posljednja 3 mjeseca nije transfundiran i DAT je negativan (zbog određivanja eritrocitnih antigena u IAT-u). Ako nisu bili zadovoljeni uvjeti za određivanje fenotipa, učinjena je genotipizacija. Određeni su geni iz sustava krvnih grupa Rh, Kell, Kidd, Duffy i MNS, ali i geni drugih sustava krvnih grupa kao što su Dombrock, Lutheran, Cartwright, Diego, Vel, Knops i Colton. Genotip je određen metodom PCR-a, u stvarnom vremenu, s pomoću kompleta RBC-Fluogene vERYfy eXtend (Inno-Train Diagnostik GmbH, Kronberg, Njemačka).

Nakon imunohematološke obrade u medicinsku dokumentaciju bolesnika upisana su upozorenja o planiranom liječenju DARA-om, rezultati prijetransfuzijskog ispitivanja i specifični zahtjevi za transfuzijsko liječenje eritrocitnim pripravcima podudarnima u antigenu.

Iz uzoraka krvi izvađenih nakon primjene DARA-e pretražena su antieritrocitna protutijela i određen je DAT. Pri potrebi za transfuzijskim liječenjem nakon primjene DARA-e u transfuzijsku službu poslan je uzorak za prijetransfuzijsko ispitivanje u kojem su standardnim testiranjem pretražena antieritrocitna protutijela i napravljene križne reakcije. Za transfuzijsko su liječenje, prema raspoloživosti, odabrani eritrocitni pripravci podudarni prema klinički najvažnijim antigenima iz sustava krvnih grupa Rh, Kell, Kidd, Duffy i MNS. Zatim su za test pretraživanja antieritrocitnih protutijela i za križnu reakciju primijenjeni specifični postupci imunohematološkog ispitivanja koji su uključivali: obradu eritrocita ditiotreitolom (skr. DTT) koncentracije 0,2 M, prema metodi koju su opisali Roback i suradnici, (12) i neutralizacijski test uz primjenu reagensa DaraEx u skladu s uputom proizvođača (Inno-Train Diagnostik GmbH, Kronberg, Njemačka), ako je reagens bio dostupan. Za pretraživanje antieritrocitnih protutijela obrađeni su testni eritrociti, a za križnu reakciju eritrociti doze. Predloženi postupci prijetransfuzijskog ispitivanja prije primjene monoklonskog protutijela anti-CD38 prikazani su na Figure 1, a postupci tijekom njegove primjene i poslije nje na Figure 2. Postupci pri transfuzijskom liječenju tijekom primjene monoklonskog protutijela anti-CD38 i 6 mjeseci poslije nje prikazani su na Figure 3.

Za sva testiranja prije i poslije primjene DARA-e primijenjeni su svježi uzorci krvi izvađeni na antikoagulans etilendiamintetraoctenu kiselinu. Pretraživanje antieritrocitnih protutijela obavljeno je naknadno standardnim testiranjem i primjenom specifičnih postupaka imunohematoloških ispitivanja za uklanjanje smetnja monoklonskih protutijela anti-CD38: obradom eritrocita DTT-om 0,2 M i reagensom DaraEx. Da bi se usporedila učinkovitost specifičnih postupaka za uklanjanje smetnja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38, testiranja su naknadno provedena paralelno na 10 uzoraka plazme istih bolesnika, pohranjenih na -30 °C, koji su prethodno otopljeni i centrifugirani na 3000 okretaja/min.

Za statističku obradu podataka primijenjene su deskriptivne statističke metode. Podatci o transfuzijskom liječenju dobiveni su iz transfuzijskog informatičkog sustava. Vrijeme potrebno za transfuzijsko liječenje bolesnika liječenih DARA-om izračunano je razlikom vremena između primanja zahtjeva za transfuzijsko liječenje i izdavanja eritrocitnog pripravka. Transfuzijske reakcije bolesnika liječenih DARA-om provjerene su pregledom prijava transfuzijskih reakcija u medicinskoj dokumentaciji.

U istraživanju je analizirano 10-ero bolesnika liječenih DARA-om, 6 muškaraca i 4 žene u dobi od 43 do 78 godina. Prosječna doza primljenog lijeka po bolesniku iznosila je 14,8 mg/kg. U jednog bolesnika liječenje je bilo prekinuto zbog neželjenih reakcija na DARA-u unatoč primljenoj premedikaciji.

U transfuzijsku službu upućeno je 5 od 10 (50%) uzoraka prije primjene DARA-e. DAT je bio negativan u 4 (80%) uzoraka, a testovi pretraživanja antieritrocitnih protutijela bili su negativni u svim uzorcima prije primjene DARA-e. Fenotip je bio određen u 7 (70%) bolesnika, a u 3 (30%) bolesnika bio je određen genotip jer nisu bili zadovoljeni uvjeti za određivanje fenotipa.

U svim uzorcima upućenima u transfuzijsku službu nakon primjene DARA-e testovi pretraživanja antieritrocitnih protutijela bili su pozitivni. DAT je bio pozitivan u petero (50%) bolesnika nakon primjene DARA-e, od kojih je u njih četvero prije primjene lijeka bio negativan, u jednog bolesnika pozitivan, a kod ostalih nije određen.

Transfuzijsko liječenje eritrocitnim pripravcima kod bolesnika liječenih DARA-om prikazano je na Table 1. U transfuzijsku je službu za 9-ero bolesnika upućeno 30 zahtjeva za transfuzijsko liječenje eritrocitnim pripravcima nakon primjene DARA-e. Od ukupno traženih 58 doza koncentrata eritrocita transfundirane su 43 (74,1%) doze. Od toga je prema najvažnijim antigenima u sustavima krvnih grupa Rh, Kell, Kidd, Duffy i MNS podudarno bilo 38 (88,4%) doza, u sustavima krvnih grupa Rh, Kell i Kidd podudarale su se 3 (7,0%) doze, dok su dvije (4,7%) doze koncentrata eritrocita bile podudarne samo prema sustavima Rh i Kell. Medijan vremena od primanja zahtjeva do izdavanja krvi za transfuzijsko liječenje iznosio je 8 sati i 21 minutu (raspon 1 sat i 32 min do 171 sat i 15 min), a u 8 (26,6%) zahtjeva transfuzijsko liječenje bilo je odgođeno za više od 24 sata zbog traženja eritrocitnih pripravaka podudarnih u antigenu. Samo je jedan zahtjev bio hitan, ali je nakon razgovora s liječnikom zaduženim za bolesnika transfuzijsko liječenje bilo odgođeno i taj je bolesnik bio transfundiran za 10 sati i 45 minuta, dok su ostali zahtjevi bili upućeni redovitim postupkom. Nije zabilježena nijedna transfuzijska reakcija.

Ukupno je napravljeno 30 testova pretraživanja antieritrocitnih protutijela i 53 križne reakcije. Rezultati svih testova pretraživanja antieritrocitnih protutijela i križnih reakcija standardnim su testiranjem kod bolesnika liječenih DARA-om bili pozitivni. Jačina reakcija najčešće je bila 2+ (od 1+ do 2+). Testni eritrociti obrađeni su DTT-om 0,2 M nakon čega je 12 (40,0%) testova pretraživanja bilo pozitivno. Od 13 testova pretraživanja antieritrocitnih protutijela u kojima su testni eritrociti obrađeni reagensom DaraEx, tri (23,1%) su bila pozitivna (Table 2). Eritrociti svih doza također su obrađeni DTT-om 0,2 M nakon čega je 21 (39,6%) križna reakcija bila pozitivna. Od 23 doze čiji su eritrociti obrađeni reagensom DaraEx, pet (21,7%) ih je bilo pozitivno (Table 3). Jačina reakcija kod pozitivnih testova pretraživanja antieritrocitnih protutijela i križnih reakcija poslije primjene specifičnih postupaka imunohematoloških ispitivanja bila je smanjena i najčešće je bila slabo pozitivna.

Bolesnicima koji su nakon primjene obaju postupaka ili, zbog nedostatka reagensa, samo jednoga specifičnog postupka imali pozitivne testove pretraživanja antieritrocitnih protutijela (0% poslije primjene obaju postupaka odnosno 26,7% nakon primjene samo postupka DTT-om) ili križnu reakciju (1,9% poslije primjene obaju postupaka odnosno 28,3% nakon primjene samo postupka DTT-om) nije obavljena identifikacija antieritrocitnih protutijela s obzirom na to da je, prema transfuzijskoj anamnezi (bolesnici nisu transfundirani), rezultatima prije primjene DARA-e (negativni testovi prijetransfuzijskog ispitivanja) i rezultatima imunohematološkog ispitivanja poslije primjene DARA-e (doza podudarna u svim važnim antigenima, nepodudarna križna reakcija, a negativni testovi pretraživanja antieritrocitnih protutijela i isključen pozitivan DAT doze), zaključeno da se radi o lažno pozitivnim rezultatima testiranja zbog primjene DARA-e u kojima su specifični postupci rješavanja smetnja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38 bili neučinkoviti. Testovi pretraživanja antieritrocitnih protutijela i križne reakcije nakon obrade eritrocita DTT-om i reagensom DaraEx nisu bili pozitivni kod tih bolesnika.

Naknadnim pretraživanjem antieritrocitnih protutijela iz pohranjenih plazmatskih uzoraka, svi su testovi standardnim testiranjem bili pozitivni. Nakon obrade testnih eritrocita DTT-om 0,2 M četiri su testa (40%) bila pozitivna, a poslije obrade testnih eritrocita reagensom DaraEx dva su (20%) testa pretraživanja antieritrocitnih protutijela bila pozitivna (Table 4).

U ovom su istraživanju utvrđene smetnje prijetransfuzijskog ispitivanja u testovima pretraživanja antieritrocitnih protutijela i u križnim reakcijama na svim testiranim uzorcima bolesnika s MM-om nakon primjene DARA-e, što je u skladu s drugim istraživanjima o prijetransfuzijskom ispitivanju poslije primjene DARA-e. (8, 9) Zbog liječenja monoklonskim protutijelom anti-CD38 dolazi do vezanja tog protutijela za protein CD38 na površini eritrocita, što uzrokuje panreaktivnost u testovima prijetransfuzijskog ispitivanja u IAT-u: pretraživanju, odnosno identifikaciji antieritrocitnih protutijela i križnoj reakciji. Osim na eritrocitima, protein CD38 izražen je i na drugim limfoidnim i mijeloidnim stanicama, kao i na nekim nehematopoetskim stanicama. Rezultati analize proteina CD38 metodom Western blot pokazuju povećan izražaj CD38 na membrani eritrocita bolesnika s tumorom, a slabiji izražaj na eritrocitima zdravih osoba. (13) Iako su reakcije s monoklonskim protutijelom anti-CD38 slične onima koje uzrokuju autoprotutijela, ostali testovi kao što su autokontrola, DAT i eluat često su negativni, što može dovesti do pogrešnog zaključka da se radi o aloprotutijelu na antigen velike učestalosti.

Monoklonsko protutijelo anti-CD38 uzrokuje panreaktivnost s testnim eritrocitima jačine od 1+ do 3+ u svim metodama koje se izvode u IAT-u (s fiziološkom otopinom, otopinom slabe ionske jakosti i polietilen glikolom), kao i u svim tehnikama (u epruveti, mikrostupcu ili čvrstoj fazi). Jačina reakcije ovisi o tome koliko je vremena prošlo od datuma primjene posljednje doze DARA-e, a smetnje u testiranju mogu trajati do 6 mjeseci nakon posljednje primjene lijeka. (14) U ovom su istraživanju smetnje prijetransfuzijskog ispitivanja u mikrostupcu, uz primjenu otopine slabe ionske jakosti u IAT-u, najčešće iznosile 2+ (od 1+ do 2+), a prijetransfuzijsko ispitivanje provedeno je u 6 mjeseci nakon primjene lijeka.

Zbog lažno pozitivnih rezultata pretraživanja antieritrocitnih protutijela teže se otkrivaju antieritrocitna aloprotutijela, a ako se ona previde, ugrožena je sigurnost transfuzijskog liječenja bolesnika. Iako je rizik od imunizacije u općoj populaciji svega 2 do 3%, (15), u hematološko-onkoloških bolesnika on iznosi oko 9% unatoč imunosupresivnim učincima kemoterapije koju primaju. (16) Jednom kada dođe do aloimunizacije, vjerojatnost stvaranja dodatnih aloprotutijela velika je. U dvadesetčetverogodišnjem retrospektivnom istraživanju koje je provedeno u Nizozemskoj 25 (21,7%) od 115 imuniziranih bolesnika stvorilo je dodatna aloprotutijela nakon transfuzije eritrocitnih pripravaka. Medijan intervala između otkrivanja prvog i dodatno stvorenog protutijela iznosio je 4 mjeseca. Dijagnoza i intenzitet liječenja nisu znatno utjecali na stvaranje dodatnih antieritrocitnih aloprotutijela. (17)

Nadalje, ovim je ispitivanjem utvrđen pozitivan DAT u gotovo polovine testiranih uzoraka nakon primjene DARA-e (u jednog bolesnika DAT je bio pozitivan prije primjene DARA-e). DAT može u početku primjene DARA-e biti pozitivan budući da u bolesnika s velikim izražajem CD38 dolazi do vezanja monoklonskog protutijela anti-CD38 na vlastite eritrocite. Njegovo uklanjanje djelovanjem makrofaga u slezeni praćeno je vrlo blagim padom hemoglobina (otprilike za 1,6 g/dL) i porastom broja retikulocita. (9) Osim što nakon primjene DARA-e dolazi do uklanjanja eritrocita s velikim izražajem CD38, smanjeni izražaj proteina CD38 kod bolesnika može se tumačiti supresijom koju uzrokuje monoklonsko protutijelo anti-CD38 usmjereno na antigen. (18) Smetnje u prijetransfuzijskom ispitivanju nisu specifične za DARA-u, nego su opažene i kod novih monoklonskih protutijela anti-CD38 koja su još u fazi istraživanja kao što su izatuksimab i MOR202. (19, 20) S obzirom na to da se monoklonska protutijela anti-CD38 primjenjuju i za liječenje solidnih tumora i autoimunosnih bolesti, smetnje prijetransfuzijskog ispitivanja mogu se očekivati i kod te skupine bolesnika, a ne samo u bolesnika koji se liječe zbog MM-a. (21)

Obrada eritrocita ditiotreitolom pokazala se najprihvaćenijom metodom za rješavanje smetnja prijetransfuzijskog ispitivanja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38, a budući da je DTT 0,2 M lako dostupan i primjenjuje se u mnogim laboratorijima. (22) Njegovim djelovanjem cijepa se protein CD38 na membrani testnih eritrocita pa se monoklonsko protutijelo anti-CD38 ne može vezati za eritrocite i uzrokovati smetnje testiranja. Može se također primijeniti 6%-tni 2-aminoetilizotiuronij bromid (AET). (23) Neželjeni učinci primjene tih reagensa jesu uništavanje eritrocitnih antigena pojedinih sustava krvnih grupa (Kell, Dombrock, Indian, John Milton Hagen, Knops, Landsteiner-Wiener) i različito djelovanje na antigene iz sustava krvnih grupa Yt, Lutheran, Raph i Cromer. (24) Stoga postoji rizik da će primjenom tako obrađenih eritrocita biti propušteno otkrivanje protutijela iz navedenih sustava krvnih grupa. Budući da je u praksi od navedenih antigena najčešća aloimunizacija na K-antigen, transfuzijska reakcija zbog propuštenog protutijela anti-K može se spriječiti tako da se u transfuzijskom liječenju svih bolesnika negativnih na K-antigen, kao i onih nepoznatog antigenskog statusa, primijene K-negativni eritrocitni pripravci. Primjenom DTT-a 0,01 M, prema metodi iz Osake, uspješno se uklanjaju smetnje uzrokovane monoklonskim protutijelom anti-CD38 uz očuvanje K-antigena. (25) Višestrukim postupcima adsorpcije s neobrađenim eritrocitima, ali i s eritrocitima obrađenima reagensom ZZAP u čijem je sastavu DTT (DTT 0,2 M i 0,1%-tni papain), nisu se uspjele ukloniti smetnje testiranja uzrokovane monoklonskim protutijelom anti-CD38, najvjerojatnije zbog premalog izražaja antigena CD38 na eritrocitima za adsorpciju. (8) Tripsin nije u rutinskoj primjeni u laboratorijima, a i manje je učinkovit od DTT-a pri cijepanju proteina CD38 pa se vrlo rijetko primjenjuje za rješavanje smetnja prijetransfuzijskog ispitivanja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38. Tripsin također uništava ili oslabljuje reaktivnost s antigenima nekih sustava krvnih grupa (npr., MN, Lutheran, Chido/Rogers, Dombrock, Indian, JMH, Knops, Raph, Gerbich), ali ne djeluje na antigene sustava krvnih grupa Kell. Ostali proteolitički enzimi (npr., papain, bromelin ili ficin) u imunohematološkom su testiranju za primjenu kao dio postupka identifikacije antieritrocitnih protutijela.

Iako je obrada eritrocita DTT-om općeprihvaćena kao robustna i reproducibilna validirana metoda za uklanjanje smetnja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38, (22) u ovom je istraživanju obradom testnih eritrocita i eritrocita doze DTT-om 0,2 M lažno pozitivno bilo oko 40% križnih reakcija i testova pretraživanja antieritrocitnih protutijela. Tijekom međunarodnog foruma Međunarodnog društva za transfuziju krvi (engl. International Society of Blood Transfusion – ISBT) o strategijama testiranja kod bolesnika liječenih monoklonskim protutijelom anti-CD38 prijavljena je 25 – 40%-tna neuspješnost ove metode s preostalim nespecifičnim reakcijama nakon obrade eritrocita DTT-om, uključujući i nesukladne rezultate kontrolnih testiranja, (26) što odgovara rezultatima našeg istraživanja.

Ako je pretraživanje antieritrocitnih protutijela DTT-om pozitivno, valja provesti identifikaciju protutijela panel-testom eritrocita obrađenih DTT-om, a pri transfuzijskom liječenju izdati specifične eritrocitne pripravke negativne na antigen, obrađene DTT-om i podudarne u IAT-u. Do danas nisu dostupni komercijalni testni eritrociti obrađeni DTT-om, a laboratoriji nemaju dostupne dovoljne količine eritrocita za pretraživanje ili identifikaciju specifičnosti antieritrocitnih aloprotutijela koje bi obradili DTT-om. Za tu se primjenu mogu skupljati i zamrzavati eritrociti darivatelja iz kojih se priprema jedanaestostanični panel-test eritrocita za određivanje specifičnosti antieritrocitnih protutijela, a eritrociti se mogu obraditi DTT-om ili AET-om, što je vrlo zahtjevno. U našem istraživanju, imunohematološkim ispitivanjem nakon primjene DARA-e, ni u jednog bolesnika nisu otkrivena antieritrocitna aloprotutijela u plazmi. U bolesnika kojima su poslije primjene specifičnih postupaka imunohematoloških ispitivanja testovi pretraživanja antieritrocitnih protutijela i križne reakcije bili pozitivni, a na temelju negativne transfuzijske anamneze, negativnih testova pretraživanja antieritrocitnih protutijela prije primjene DARA-e i rezultata nakon primjene tog lijeka u sklopu križne reakcije (doza podudarna u svim važnim antigenima, nepodudarna križna reakcija, a negativni testovi pretraživanja antieritrocitnih protutijela i isključen pozitivan DAT doze), zaključeno je da se radi o lažno pozitivnim rezultatima testiranja zbog neučinkovitosti specifičnih postupaka pa identifikacija protutijela nije provedena.

Neutralizacija monoklonskog protutijela anti-CD38 drugi je pristup blokiranju vezanja tog protutijela u plazmi bolesnika s pomoću testnih eritrocita, dodatka rekombinantnoga topljivog CD38 (sCD38) i protutijela anti-CD38. Iako su obje neutralizacijske metode vrlo učinkovite u sprječavanju vezanja monoklonskog protutijela anti-CD38, njihovi su nedostatci visoka cijena i nedostupnost. Primjenom rekombinantnog sCD38 neutralizira se monoklonsko protutijelo anti-CD38 u plazmi bolesnika. sCD38 komercijalno je dostupan, jednostavan, brz i učinkovit, ali njegov je nedostatak visoka cijena. Za blokiranje monoklonskog protutijela anti-CD38 mogu se primijeniti antiidiotipska protutijela koja se vežu specifično za anti-CD38, čime je blokirana reaktivnost tog protutijela s testnim eritrocitima. Antiidiotipska protutijela dostupna su samo za potrebe istraživanja. U ovom istraživanju za neutralizaciju monoklonskog protutijela anti-CD38 primijenjen je reagens DaraEx koji sadržava protutijelo anti-CD38 bez humane Fc-regije. Kad su eritrociti obrađeni reagensom DaraEx, protutijelo se veže na CD38 i blokira epitope na koje bi se vezao lijek DARA. Učestalost lažno pozitivnih rezultata ispitivanja iznosila je oko 20% za testove pretraživanja antieritrocitnih protutijela i križne reakcije. Druga iskustva s primjenom reagensa DaraEx nisu dostupna u literaturi.

Primjenom eritrocita krvi iz pupkovine i eritrocita DARA-e koji su negativni na DAT i krvne grupe O omogućeno je prijetransfuzijsko ispitivanje bez smetnja testiranja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38, a izbjegnute su potreba obrade eritrocita tiolima ili primjena neutralizacijskih protutijela. Eritrociti iz pupkovine slabo izražavaju CD38, stoga se anti-CD38 neće vezati na njih, što se može iskoristiti za pretraživanje antieritrocitnih protutijela. Međutim, eritrociti krvi iz pupkovine nisu lako dostupni. Njihova je primjena praktički nemoguća u identifikaciji antieritrocitnih protutijela jer se komercijalni identifikacijski paneli teško mogu kontinuirano proizvoditi. Uz navedeno, ne izražavaju ili slabo izražavaju eritrocitne antigene P₁ te one sustava krvnih grupa Lewis i Lutheran, čime ograničavaju njihovu učinkovitost pri isključivanju aloprotutijela. (10) Eritrociti bolesnika liječenih DARA-om, odnosno eritrociti DARA-e mogu se rabiti za prijetransfuzijsko ispitivanje jer su negativni na CD38- i DAT, a s obzirom na to da nakon primjene monoklonskog protutijela anti-CD38 može doći do vezanja na eritrocite s većim sadržajem proteina CD38 i hemolize.

Liječenje monoklonskim protutijelom anti-CD38 uzrokuje panreaktivnost u testovima prijetransfuzijskog ispitivanja koji se izvode u IAT-u: pretraživanju, odnosno identifikaciji antieritrocitnih protutijela i križnoj reakciji. Panreaktivnost je posljedica vezanja monoklonskog protutijela anti-CD38 na protein CD38 na površini eritrocita, što pri standardnom testiranju onemogućuje otkrivanje antieritrocitnih aloprotutijela i osiguranje podudarne krvi za transfuzijsko liječenje. Radi uklanjanja smetnja testiranja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38, potrebno je primijeniti specifične postupke imunohematoloških ispitivanja.

Uvođenjem monoklonskog protutijela anti-CD38 u široku kliničku primjenu postoji opasnost da se podcijeni njegov utjecaj na postupke u transfuzijskoj službi, čime je ugroženo pravodobno izdavanje krvi, a zbog mogućih transfuzijskih reakcija ugrožena je i sigurnost transfuzijskog liječenja bolesnika. U ovom se radu oba specifična postupka, obrada eritrocita DTT-om 0,2 M i neutralizacijski test primjenom reagensa DaraEx, nisu pokazala dovoljno pouzdanima u rješavanju smetnja uzrokovanih monoklonskim protutijelom anti-CD38. Stoga je za transfuzijsko liječenje tih bolesnika nužno osigurati eritrocitne pripravke podudarne u antigenu. Budući da odabir takvog pripravka može odgoditi transfuzijsko liječenje, ustanove u kojima se liječe ovi bolesnici trebaju imati dogovorene protokole transfuzijskog liječenja pri primjeni DARA-e, koji uključuju pravodobnu komunikaciju svih zdravstvenih djelatnika uključenih u liječenje bolesnika. Trebaju biti uspostavljeni protokoli za rješavanje smetnja prijetransfuzijskog ispitivanja i odabir eritrocitnih pripravaka, a bolesnicima se preporučuje izdavanje iskaznica o liječenju monoklonskim protutijelom anti-CD38. Preporučuje se primjena DTT-a, jer je vrlo jeftin i dostupan, iako je testiranje dugotrajno i iziskuje iskustvo djelatnika. Druga je mogućnost primjena neutralizacijskih testova koji su brzi i jednostavni, ali im je cijena visoka i često su nedostupni. Primjena eritrocita krvi iz pupkovine i eritrocita DARA-e nije praktična jer su rijetko dostupni, a njihovo je kombiniranje zahtjevno. Pretpostavlja se da bi niža cijena neutralizacijskih testova i genotipizacije u budućnosti omogućila njihovu standardnu primjenu i dostupnost većini transfuzijskih služba.