Karcinom dojke najčešća je zloćudna bolest žena u Hrvatskoj s 2748 novooboljelih i 1038 umrlih u 2015. g. prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. (1) Stopa incidencije karcinoma dojke u posljednjih je 10 godina u stalnom porastu, od 100,1 u 2005. g. do 126,3 u 2015. g., što se pripisuje faktorima rizika koji su vezani uz suvremeni način života. (1, 2) S obzirom na to da se radi o važnom javnozdravstvenom problemu, Vlada Republike Hrvatske 29. je lipnja 2006. g. prihvatila Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, koji se počeo provoditi krajem iste godine, s dvogodišnjim mamografskim probirom u dobnoj grupi žena od 50 do 69 godina.

Centralnu ulogu u dijagnostici karcinoma dojke imaju slikovne metode kao što su mamografija, ultrazvuk i magnetska rezonancija. Mamografija se i dalje smatra zlatnim standardom, jednostavno se i brzo izvodi te se rabi u preventivnim programima. Metoda je izbora kod simptomatskih žena i onih starijih od 40 godina. Ultrazvuk je metoda izbora u mlađih žena s većom gustoćom žlijezdnog tkiva, kod trudnica i dojilja, a rabi se i kao dodatna metoda pregleda pri svim sumnjivim mamografskim nalazima. Magnetska rezonancija dijagnostička je metoda veće senzitivnosti, ali manje specifičnosti od mamografije. Rabi se u dijagnostici pacijentica s implantatima, kod procjene proširenosti novootkrivenog karcinoma dojke, pri nesuglasju nalaza drugih radioloških metoda te u probiru asimptomatskih pacijentica visokog rizika od karcinoma dojke. Također, upotrebljava se u procjeni učinkovitosti neoadjuvantne kemoterapije te otkrivanju ostatnog tumora kod pacijentica s pozitivnim rubovima nakon tumorektomije. (3)

Svaki suspektan nalaz nakon primjene slikovnih metoda treba citološki ili histološki evaluirati. Danas se u preoperativnoj dijagnostici rabe minimalno invazivne metode kao što su ciljana citološka punkcija, biopsija širokom iglom i vakuumska biopsija.

Pri citološkoj punkciji aspiracijom dobije se malena količina stanica koje se zatim citološkim metodama procjenjuju na malignitet. To je brza i jeftina metoda, ali slabije pouzdana u razlikovanju proliferativnih promjena s atipijom prema malignim promjenama, pogotovo onih niskoga gradusa, te u razlikovanju invazivnoga prema neinvazivnom tumoru. Zbog visoke stope sumnjivih nalaza bez konačne dijagnoze, koji nalažu dodatnu tkivnu dijagnostiku, i lažno negativnih nalaza danas se preporučuje za analizu cističnih promjena i suspektnih aksilarnih limfnih čvorova. (4–7)

Biopsijom širokom iglom dobivaju se cilindrični blokovi tkiva koji omogućuju procjenu strukture tkiva i odnos između stanica. Ovom metodom postavlja se konačna dijagnoza u većeg broja pacijentica nego aspiracijskom citologijom, može se razlikovati invazivni karcinom od neinvazivnoga i mogu se procijeniti važni farmakoterapijski čimbenici poput statusa steroidnih receptora i statusa Her2, što je osobito važno kod pacijentica u kojih planiramo primijeniti neoadjuvantnu kemoterapiju. (8–11)

Daljnji napredak u tkivnoj dijagnostici jesu vakuumske biopsije, kod kojih se nakon jednog uvođenja igle uzima veći broj uzoraka u kontinuitetu pa veća količina tkiva uzeta iz promjene rezultira točnijom dijagnozom. (12)

Citološke punkcije i biopsije nepalpabilnih promjena rade se pod kontrolom slikovne metode kojom je promjena najvidljivija. Otvorena kirurška biopsija invazivnija je i skuplja metoda s višom stopom komplikacija, a pri nepalpabilnim promjenama iziskuje prethodnu markaciju vođenu nekom od slikovnih metoda. Zbog točnosti koja je podjednaka onoj pri otvorenoj biopsiji, što je dokazano u velikim studijama, a znatno manje invazivnosti biopsija širokom iglom općeprihvaćena je u preoperativnoj dijagnostici promjena u dojci i bitno je smanjila broj otvorenih biopsija. (13–16) Uspješno liječenje karcinoma dojke ovisi o postavljanju dijagnoze u ranom stadiju te se primjenom mamografskog probira koji završava preciznom tkivnom dijagnostikom očekuje sniženje stope smrtnih ishoda od ove bolesti. (17)

Glavna slabost konvencionalne mamografije jest superpozicija struktura, s obzirom na to da se radi o sumacijskim snimkama, tako da promjena u dojci može biti maskirana normalnim tkivom koje se nalazi iznad ili ispod nje, što je osobit problem u gustim dojkama. Ovaj nedostatak riješen je uvođenjem tomosinteze koja je modifikacija digitalne mamografije. Digitalna tomosinteza dojke slojevno je snimanje pri kojem se rendgenska cijev giba u luku iznad dojke i čini multiple niskodozne ekspozicije iz različitih kutova. Iz dobivenih podataka rekonstruira se serija tankih usporednih slojeva cijelim volumenom dojke i tako postiže treća dimenzija – 3D mamografija. (18, 19) Tomosinteza je 2008. godine postala dostupna u Europi i zemljama Europskoga gospodarskog prostora koje priznaju oznaku CE, a u veljači 2011. g. prvi komercijalni uređaj za tomosintezu (Selenia Dimensions 3D, Hologic) odobrila je američka Agencija za hranu i lijekove (engl. Food and Drug Administration – FDA). (20) Brojne kliničke studije pokazale su da je tomosinteza dojke bolja od 2D mamografije, s višom stopom detekcije karcinoma (čak do 40% kod invazivnog karcinoma) i nižom stopom pozivanja pacijentica na dodatne preglede zbog lažno pozitivnih nalaza. (21–29)

Mamografski otkrivene suspektne promjene u dojci koje nisu vidljive ultrazvukom nalažu stereotaksijsku biopsiju. To je etablirana metoda uzimanja uzoraka tkiva pod mamografskom kontrolom. Ključ uspješnog uzimanja uzoraka jest točna lokalizacija promjene u dojci. Na 2D mamografskoj snimci očit je položaj promjene u horizontalnom i vertikalnom smjeru, no potrebno je dobiti informaciju i o njezinoj dubini. Princip stereotaksijske biopsije snimanje je dojke u dvije dodatne projekcije, pod kutom od +15 i -15 stupnjeva od središnje linije, a zatim se, nakon obilježavanja promjene na obje snimke, metodom triangulacije izračunava dubina. (30, 31) Tradicionalno se stereotaksijska biopsija izvodila na uređajima namijenjenima samo za tu svrhu, s pacijenticom u položaju pronacije i dojkom provučenom kroz otvor u stolu za biopsije.

Uvođenjem tomosinteze u kliničku praksu i detekcijom promjena koje nisu vidljive 2D mamografijom javila se potreba za biopsijama vođenima tomosintezom. Prva takva biopsija učinjena je u lipnju 2013. godine (UPMC Magee-Womens Hospital, SAD). Za tu se namjenu rabi posebno konstruiran dodatak za biopsije, koji se priključuje na uređaj za tomosintezu i omogućuje konverziju dijagnostičkoga 3D mamografskog uređaja u uređaj za biopsije. Kod biopsija vođenih tomosintezom snimke tomosinteze rabe se za identificiranje promjene, bez potrebe za dodatnim snimanjem dojke iz različitih kutova i triangulacijom. (32–34) Procedura počinje planiranjem pristupa na promjenu koji ovisi o njezinoj lokalizaciji u dojci. Dojka se fiksira tako da ciljano područje dođe u biopsijski otvor u kompresijskoj ploči. Izvede se inicijalna tomosinteza, a suspektna se promjena obilježi na slojevnoj snimci na kojoj je najbolje vidljiva. Biopsijski softver tada automatski određuje sve tri koordinate, jer je dubina sloja ujedno i dubina promjene. Nakon lokalne anestezije igla se automatizirano uvodi dok se ne dosegnu prethodno izračunane koordinate. Poslije davanja lokalnog anestetika tomosinteza se može ponoviti radi provjere eventualnog dislociranja ciljane promjene. Također, tomosintezom se može provjeriti položaj vrha igle prije i poslije uzimanja uzoraka (Figure 1).

Kod stereotaksijskih biopsija osobit je problem ciljanje promjena bez kalcifikata, kao što su tvorbe i poremećaji strukture, koje često nisu dobro vidljive iz različitih kutova snimanja te ih je teško obilježiti za potrebe triangulacije, što dovodi do ponavljanja snimanja. (32, 35, 36) S obzirom na to da su dodatna snimanja kod biopsija vođenih tomosintezom izbjegnuta, trajanje procedure bitno je kraće zbog brže reidentifikacije promjene. Prema literaturi, postupak biopsije dojke vođene tomosintezom prosječno traje otprilike polovicu vremena potrebnoga za stereotaksijsku biopsiju. (32, 33, 35) Iako je doza zračenja pri tomosintezi neznatno viša u odnosu prema 2D mamografiji, zbog znatno manjeg broja ekspozicija (neki autori navode smanjenje broja ekspozicija na četvrtinu) prosječna je doza zračenja kod biopsije vođene tomosintezom niža od one pri stereotaksijskoj biopsiji. (37–40)

Zahvat se izvodi u sjedećem ili ležećem, lijevom odnosno desnome bočnom položaju pacijentice, s pomoću mamografskog stolca opremljenog naslonjačem koji se lako pretvara u ležaj. Izbor položaja ovisi ponajprije o odabranom pristupu na promjenu. Sjedeći položaj obično se rabi za kraniokaudalni pristup, a ležeći položaj za lateromedijalni i mediolateralni pristup. Kaudokranijalni pristup nalaže ležeći položaj pacijentice i položaj uređaja za biopsiju pod kutom od 90°. U novije vrijeme postoje ležajevi za izvođenje biopsije pod kontrolom tomosinteze na kojima bolesnica leži na trbuhu, a zahvat se obavlja „ispod stola“. Njihova glavna prednost u odnosu prema stolcu s naslonjačem jesu udobniji položaj i manja anksioznost, jer pacijentica ne gleda izravno biopsijski postupak i uvođenje igle u dojku, a manja je i mogućnost vazovagalne reakcije. U sjedećem je položaju, osim toga, nešto veća vjerojatnost micanja, jer se pacijentica instinktivno povlači prema natrag, unatoč naslonjaču. U bočnome ležećem položaju pristup na promjene u medijalnoj polovici dojke znatno otežava kranijalno položena druga dojka, dok položaj pronacije olakšava pristup takvim promjenama.

Točnost perkutanih biopsija vođenih bilo kojom slikovnom metodom u odnosu prema konačnoj dijagnozi nakon kirurškog zahvata ovisi prije svega o tehničkoj uspješnosti uzimanja uzoraka iz ciljane promjene, ali i o količini tkiva uzetog biopsijom. Prema dostupnoj literaturi, stopa uspješnosti uzimanja uzoraka pod kontrolom tomosinteze bila je 99 do 100%, dok se stopa uspješnosti kod stereotaksijske biopsije kretala u rasponu od 87 do 98%. (32, 33, 35, 39, 41–43) Kao glavni uzrok tehničke neuspješnosti postupka navodi se neadekvatna vizualizacija promjene na stereotaksijskim snimkama. (41–43) Neovisno o slikovnoj metodi kojom se biopsija vodi, za uzimanje uzoraka mogu se rabiti igle različite širine, u rasponu od 7 do 18 G. Kod biopsije širokom iglom najčešće se rabe igle od 14 G te se dobivaju uzorci s prosječno 30 mg tkiva. Pri vakuumskoj biopsiji uz negativan tlak rabe se igle od 7 do 11 G, s prikupljanjem od 100 do 300 mg tkiva po uzorku. Time se često uklanja cijela promjena pa je nakon završena postupka uzorkovanja potrebno plasirati marker u postbiopsijsku šupljinu, radi potrebe poštednoga kirurškog zahvata ili praćenja. Budući da se biopsijama širokom iglom dobiva ograničen volumen tkiva, postoji određen rizik od lažno negativnih nalaza i podcjenjivanja bolesti. Stoga neke vrste benignih promjena nesigurnoga malignog potencijala (atipična duktalna hiperplazija, neinvazivni pleomorfni lobularni karcinom, benigni filodes tumor) i neinvazivni duktalni karcinom (engl. ductal carcinoma in situ – DCIS) trebaju biti kirurški potvrđene prije konačne odluke o strategiji liječenja. (44–46) Uz postojeće smjernice svaki slučaj treba razmotriti zasebno na sastanku multidisciplinarnog tima, uzimajući u obzir ponajprije radiološki nalaz i njegovo suglasje s patološkim nalazom, ali i želje pacijentice.

Odjel za radiologiju Opće bolnice Karlovac započeo je s provedbom biopsija dojke vođenih tomosintezom u prosincu 2015. g. nakon što je instaliran uređaj za digitalnu tomosintezu dojke Selenia Dimensions 3D, proizvođača Hologic. U tu se svrhu upotrebljava dodatak za biopsije Affirm® Breast Biopsy System koji se priključuje na mamografski uređaj, a poslije zahvata uklanja te se uređaj dalje rabi za mamografije. Za uvođenje ove dijagnostičke metode osnovan je tim od 3 radiologa i 3 radiološka tehnologa. S obzirom na to da na Odjelu prethodno nisu izvođene stereotaksijske biopsije te zaposlenici nisu imali iskustva na tom polju dijagnostike, najprije je provedena edukacija u ustanovi s opremom za tomosintezu i iskustvom u zahvatima na dojci. Nakon provedene edukacije započelo se s izvođenjem biopsija pod kontrolom tomosinteze, koje su u početku rađene pod nadzorom za to obučenih aplikacijskih specijalista tvrtke Hologic.

Svakoj pacijentici uzeta je anamneza s naglaskom na koagulopatije, uzimanje antikoagulantne ili antiagregacijske terapije i sklonost alergijama. Ukupno smo imali 4 pacijentice na antiagregacijskoj terapiji, koja se u konzultaciji s njihovim liječnikom nije ukidala. Pacijentice na antikoagulantnoj terapiji nismo imali. Prije zahvata svaka je pacijentica upoznata s razlogom za biopsiju i očekivanim tijekom samog postupka. Sve su obaviještene pacijentice potpisale pristanak na zahvat.

Zahvat se izvodio na mamografskom stolcu, u sjedećem ili bočnome ležećem položaju, ovisno o lokalizaciji suspektne promjene u dojci. Pristup na promjenu biran je tako da igla prolazi najkraći put od kože do promjene. Nakon dezinfekcije kože dana im je lokalna anestezija injiciranjem 10 mL lidokaina supkutano i u dubinu uzduž očekivanog puta biopsijske igle. Za biopsiju je upotrijebljen automatski jednokratni biopsijski sustav s iglom debljine 14 G, duljine 10 cm, duljine žlijeba 2 cm (Tsunami S.r.l, Italija). Za kompresiju dojke tijekom zahvata rabile su se prozirne plastične kompresijske ploče širine otvora za biopsiju 5 × 5 cm. Nakon uzimanja planiranog broja uzoraka izvodila se kontrolna tomosinteza, a pri biopsiji mikrokalcifikata snimali su se uzorci dok je dojka još bila pod kompresijom, da bi se mogli uzeti dodatni uzorci ako postupak ne bude tehnički uspješan. Poslije biopsije nije postavljan marker, jer promjene nismo uklanjali u cijelosti, a nijedna bolesnica nije bila predviđena za neoadjuvantnu terapiju, kada je postavljanje markera obvezatno prema Smjernicama za onkoplastično liječenje raka dojke stručnih društava HLZ-a. (45) Na temelju dobivena rezultata radiolog koji je izvodio biopsiju procijenio bi je li patohistološki nalaz sukladan mamografskom ili postoji nesuglasje te je ovisno o tome donesena odluka o daljnjem postupanju (Figure 2, Figure 3).

Od početka prosinca 2015. g. do kraja lipnja 2018. g. obavljeno je 179 biopsija dojke vođenih tomosintezom kod 173 pacijentice (u njih šest bioptirane su po dvije promjene). Prosječna dob bila je 57 godina (raspon od 33 do 85 godina). Od 179 promjena njih 99 (55,3%) bioptirano je u ležećem položaju pacijentice, a 80 (44,7%) u sjedećem položaju. Najčešći pristup na promjenu bio je lateromedijalni (91/179 – 50,8%), zatim kraniokaudalni (80/179 – 44,7%), dok je svakako rjeđi bio mediolateralni pristup (8/179 – 4,5%). Kaudokranijalni pristup nismo imali. Nešto je češće bila bioptirana lijeva dojka (98/179 – 54,7%), a najčešća lokalizacija promjene bila je gornji lateralni kvadrant (98/179 – 54,7%). Među bioptiranim promjenama najveću zastupljenost imale su nakupine mikrokalcifikata (133/179 – 74,3%), poremećaji strukture bili su zastupljeni s 13,4% (24/179), a tvorbe s 12,3% (22/179).

Broj uzimanih uzoraka tkiva ovisio je o veličini i vrsti bioptirane promjene. Najčešće je uzimano 5 uzoraka, s rasponom od 3 do 9 uzoraka. U studijama se navode različiti podatci o broju uzoraka po biopsiji, no pri ispitivanju odnosa broja uzoraka i dijagnostičke točnosti našli smo podatke o prosječnoj točnosti od 94 do 97% s pet uzoraka biopsije iglom debljine 14 G. (47, 48) Ciljanje i uzimanje uzoraka bilo je tehnički uspješno kod svih 179 biopsija. Kod jedne promjene, zbog prepektoralne lokalizacije, uzorci nisu prikladno uzeti pri prvom pokušaju pa je dojka repozicionirana te su uzorci uspješno uzeti u drugom pokušaju. Ni u jednom slučaju nije se odustalo zbog nemogućnosti vizualizacije suspektne promjene.

Postupak je prosječno trajao 15 minuta (vrijeme u kojem je dojka bila pod kompresijom), što je slično podatcima iz drugih studija, gdje se navodi prosječno trajanje biopsije pod kontrolom tomosinteze od 12 do 15 minuta. (32, 33, 35, 39) Od komplikacija imali smo jedan veći hematom, koji je saniran konzervativno. Infekcija, vazovagalnih reakcija ili alergijskih reakcija nismo imali.

Od 179 bioptiranih promjena patohistološkom analizom dobivena su 44 maligna nalaza (24,6%). Među njima bili su 32 DCIS-a (72,7%) i 12 invazivnih karcinoma (27,3%). Benigne promjene nesigurnoga malignog potencijala bile su zastupljene sa 7,3% (sedam atipičnih duktalnih hiperplazija, četiri intraduktalne papilomatoze, jedna atipična lobularna hiperplazija i jedan lobularni karcinom in situ). Kod 122-je promjene (68,2%) patohistološki je nalaz bio benigan. Među benignim rezultatima biopsije u jedne smo pacijentice imali nesuglasje između patohistološkog i mamografskog nalaza te je preporučena otvorena biopsija uz prethodnu markaciju vođenu tomosintezom. Konačan patohistološki nalaz bio je invazivni duktalni karcinom. Pacijenticama s malignim nalazima i benignim promjenama nesigurnoga malignog potencijala (ukupno 31,8% bioptiranih promjena) preporučen je kirurški tretman. Od njih 57 za 35 smo imali uvid u konačne patohistološke nalaze (bile su podvrgnute kirurškom liječenju u našoj ustanovi). Konačan patohistološki nalaz kod četiri pacijentice bio je u višoj kategoriji nego nalaz biopsije (za dvije atipične duktalne hiperplazije i dva DCIS-a operativni nalaz bio je invazivni duktalni karcinom). Uzevši u obzir sve navedeno, konačan udio malignih nalaza u našem materijalu bio je 26,3%. U drugim studijama našli smo podatke o udjelu malignih nalaza dobivenih biopsijom vođenom mamografski od 21 do 55%. (10, 33, 36, 49–51) Ovi postotci uvelike ovise o vrsti bioptiranih promjena, a u našem materijalu prevladavali su mikrokalcifikati, s čak 74%, dok su tvorbe bile zastupljene sa svega 12% (njih smo bioptirali uglavnom pod kontrolom ultrazvuka), što objašnjava ovakav rezultat. U jedne pacijentice s izrazito malenom promjenom, čiji je nalaz biopsije bio invazivni duktalni karcinom, kirurškim zahvatom nije nađen malignitet. Ponovnim pregledom uzoraka biopsije potvrđena je dijagnoza invazivnog karcinoma te smo zaključili da je maligni dio promjene potpuno uklonjen biopsijom.

Osnovni podatci o pacijenticama, postupku i rezultatima biopsije navedeni su na Table 1.

Prema navedenim podatcima, među benignim promjenama nesigurnoga malignog potencijala bilo je 25% podcijenjenih (za dvije od osam operiranih promjena konačna dijagnoza bila je invazivni karcinom). Stopa podcijenjenosti DCIS-a iznosila je 14,3% (kod dvije od 14 operiranih prisutna je bila invazivna komponenta). Kod svih benignih nalaza preporučeno je praćenje s kontrolnom tomosintezom nakon 6, 12 i 24 mjeseca. (46) Za promjene bioptirane do kraja travnja 2017. g. istekao je period praćenja (71 benigna promjena od ukupno 108 biopsija u tom razdoblju). Za to vrijeme jedna od promjena imala je znakove progresije pa je ponovo učinjena biopsija koja je pokazala invazivni karcinom. Većina ostalih benignih promjena bila je stacionarna, a nekoliko ih je nestalo. Prema tome, ukupno smo imali dva lažno negativna nalaza (dva od 71 benignog nalaza biopsije na kraju su bila invazivni karcinomi), što iznosi 2,8% od ukupnog broja benignih nalaza u završenom periodu praćenja. U tom su razdoblju, od ukupno 29 promjena operiranih u našoj ustanovi za koje smo imali dostupne patohistološke nalaze, 22-je imale konačan maligni patohistološki nalaz, a biopsijom je dijagnosticirano njih 19 (za dva benigna nalaza biopsije i jednu promjenu nesigurnoga malignog potencijala konačna je dijagnoza bila invazivni karcinom). Sve maligne promjene dobivene biopsijom i operirane u našoj ustanovi tijekom tog razdoblja potvrđene su i operativno. Stoga na uzorku operiranih pacijentica s nama poznatim konačnim patohistološkim nalazima u periodu završenog praćenja možemo utvrditi da je osjetljivost metode u dijagnostici malignih promjena bila 86,4%, specifičnost 100%, pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) 100%, negativna prediktivna vrijednost (NPV) 70%, a točnost 89,7% (Table 2.).

Biopsija dojke vođena tomosintezom relativno je kratko u kliničkoj primjeni i još ne postoji velik broj studija koje uspoređuju rezultate njezina provođenja s rezultatima stereotaksijske biopsije, pogotovo ne na velikim uzorcima. U objavljenim radovima ističe se prednost ove metode u odnosu prema konvencionalnoj stereotaksijskoj biopsiji. Neki autori navode problem biopsije finih kalcifikata, koji mogu biti teško vidljivi na slojevnoj snimci, što može dovesti do potrebe konverzije u stereotaksijski postupak. (34, 52) Drugi opisuju jednak klinički učinak obiju metoda u biopsiji mikrokalcifikata. (35) Mi smo sve promjene u postupku biopsije identificirali tomosintezom, bez uporabe 2D mamografije, premda uređaj ima mogućnost obaju načina rada.

Većina se autora pri postupku biopsije dojke vođene tomosintezom služila vakuumskom tehnikom uzimanja uzoraka. S obzirom na vjerojatnost potpunog uklanjanja promjene ovom metodom, rutinska je praksa postavljanje markera na mjestu biopsije. (53) Prema smjernicama NCCN-a (engl. National Comprehensive Cancer Network) iz 2018. godine, marker se postavlja da bi se mogao identificirati položaj promjene kad je potpuno uklonjena i kad nestane za vrijeme neoadjuvantne terapije. (46) Badan i suradnici ističu da se prisutnost ostatne promjene nakon biopsije može iskoristiti kao prirodni marker za kasniji kirurški zahvat ili praćenje. (54) Mi smo biopsije izvodili s pomoću igle debljine 14 G, promjene nismo uklanjali u cijelosti te nismo postavljali marker. Na kontrolnoj tomosintezi, pri biopsijama promjena bez kalcifikata, na slojevnim smo snimkama uvijek identificirali postbiopsijsku šupljinu, što smo iskoristili kao potvrdu ispravno uzetih uzoraka. Shin i suradnici također ističu prednost prikaza biopsijske šupljine u bioptiranoj promjeni kao potvrde uspješno uzetih uzoraka, osobito pri migraciji klipa. (34)

U Općoj bolnici Karlovac tijekom razdoblja od 31 mjeseca obavljeno je 179 biopsija dojke vođenih tomosintezom. To je znatno više od preporučenog minimuma od 25 biopsija na godinu, a prema smjernicama koje propisuje Europsko društvo za slikovnu dijagnostiku dojke (engl. European Society of Breast Imaging – EUSOBI), radi postizanja zadovoljavajućeg stupnja kompetencije. (55) Prosječno trajanje postupka bilo je kao i u drugim studijama. Nijedanput nismo odustali od biopsije zbog nemogućnosti vizualizacije suspektne promjene, što je iskustvo i drugih autora kod primjene ove metode.

Prema vrsti, tri četvrtine bioptiranih promjena u našem materijalu bile su nakupine mikrokalcifikata. U literaturi se navodi porast udjela nekalcificiranih promjena kod biopsije vođene tomosintezom, jer se one lakše ciljaju ovom metodom nego stereotaksijskom biopsijom. (32, 39) Viala i suradnici imali su udio promjena bez kalcifikata od čak 48%. (37) Mi smo većinu ovih promjena ipak bioptirali pod ultrazvučnim vođenjem.

Stope lažno negativnih nalaza i podcjenjivanja promjena u dojci pri biopsijama vođenima mamografski vrlo su različite u literaturi. Niže su za vakuumsku biopsiju, kod koje se uzima veća količina tkiva iz suspektne promjene pa je samim time manja vjerojatnost da maligni dio promjene ne bude uzorkovan. No i za tu biopsiju postoje velika odstupanja od studije do studije, dijelom stoga što se rabe različite debljine igala pa su podatci teško usporedivi. Za stope lažno negativnih nalaza našli smo podatke u literaturi od 0,45 do 8,9%. (49-51, 56) Stope podcjenjivanja kreću se od 13 do 50% za benigne promjene nesigurnoga malignog potencijala te od 4 do 28% za DCIS. (10, 49, 51, 54, 57–61) Mi smo biopsije izvodili s pomoću široke igle debljine 14 G jer ne raspolažemo opremom za vakuumsku biopsiju, koja je znatno skuplja. S našom stopom lažno negativnih nalaza od 2,8%, stopom podcjenjivanja benignih promjena nesigurnoga malignog potencijala od 25% i stopom podcjenjivanja DCIS-a od 14,3% kretali smo se u okviru referiranih vrijednosti drugih autora. Iako primjena vakuumske biopsije i upotreba debljih igala povećavaju dijagnostičku točnost biopsije, ne mogu potpuno ukloniti rizik od nedijagnisticiranja ili podcjenjivanja maligne bolesti. (61)

Biopsija dojke vođena tomosintezom metoda je koja omogućava tkivnu dijagnostiku promjena vidljivih tomosintezom, a koje nisu vidljive na 2D mamografskim snimkama. S pomoću te metode uspješno se uzimaju uzorci i iz promjena koje ne sadržavaju kalcifikate te su posebno zahtjevne za uzorkovanje stereotaksijskim načinom. S obzirom na to da se tomosintezom dobiva izravna informacija o dubini promjene, bez potrebe za dodatnim snimanjem i triangulacijom, izvodi se s manjim brojem ekspozicija od onih pri stereotaksijskoj biopsiji. Reidentificiranje i ciljanje promjene brži su, a ukupno trajanje postupka kraće od stereotaksijskoga. Problem mogu biti nakupine amorfnih kalcifikata koji su teže vidljivi tomosintezom. Zbog jednostavnosti i lakoće izvođenja tomosinteza se može primijeniti i za vođenje biopsija onih promjena koje se vide 2D mamografijom.