U razdoblju od studenog 2019. do ožujka 2021. na Zavodu za dječju kirurgiju operirano je ukupno 20 pacijenata zbog varikokele. Kod svih je učinjena mikrokirurška varikokelektomija, nakon čega su prospektivno praćeni. Kod svih pacijenata varikokela je utvrđena kliničkim pregledom i potvrđena dopplerom testisa uz volumetriju. Svi su pacijenti u završnom stadiju spolnog razvoja preoperativno učinili spermiogram.

Indikacije za liječenje varikokele bile su: simptomatska varikokela (ponavljajuća bol u testisu), hipotrofija zahvaćenog testisa ili poremećaj spermiograma kod pacijenata u završnoj fazi spolnog razvoja (tablica 1). Liječenje zbog hipotrofije bilo je indicirano ukoliko je volumna razlika od 20% na ultrazvučnoj volumetriji perzistirala kroz godinu dana praćenja, a ako je hipotrofija bila teška (volumna razlika 50%) operacija je indicirana odmah.

Svi pacijenti su operirani u općoj anesteziji i otpušteni kući dan nakon operacije s preporukom poštede od opterećenja do vađenja kožnih šavova (7 – 10 dana). Kontrolni pregledi su učinjeni 7 do 10 dana nakon operacije, 3 i 6 ili 12 mjeseci nakon operacije. Kontrolna UZV volumetrija i dopplerski pregled učinjeni su nakon 3 i 6 ili 12 mjeseci nakon operacije, a kontrolni spermiogram nakon 3 do 6 mjeseci.

Ako je operacija bila učinjena zbog recidiva varikokele ili je prepariranje testikularne arterije bilo otežano zbog prirasloga venskog spleta oko arterije ili priraslica (prethodna operacija u ingvinalnom kanalu), venski kolateralni splet oko arterije nije podvezan, već su podvezane samo dominantne proširene unutrašnje spermatične vene uz formiranje venske anastomoze jedne od podvezanih vena s površnom epigastričnom venom koja se nalazi u potkožju kožne incizije. Površna epigastrična vena je varijabilnog tijeka, ali u preponi u pravilu prolazi kroz potkožno tkivo prema fosi ovalis u projekciji između vanjskoga ingvinalnog otvora i sredine ingvinalnog ligamenta. Može se nalaziti iznad ili ispod Scarpine fascije, a promjer joj je od 1 do 1,5 mm.

Na taj način venska krv iz testisa usmjerena je prema fosi ovalis i femoralnoj veni i osiguran kolateralni put kako bi se spriječio eventualni recidiv zbog zaostalih nepodvezanih vena pampiniformnog pleksusa.

Za operacijski zahvat korišten je operacijski mikroskop tvrtke Zeiss model S88 s prilagodljivim povećanjem.

Podatci su prikupljeni iz bolničkoga informacijskog sustava. Za prikupljanje i analizu podataka korišten je program Microsoft Office Excel.

Etičko povjerenstvo Kliničkoga bolničkog centra Zagreb odobrilo je studiju (broj odobrenja 02/013AG).

Podatci o prvih 20 pacijenata kod kojih je učinjena mikrokirurška varikokelektomija na našem Zavodu prikazani su u Table 1. Srednja dob pacijenata je 16 godina (raspon 12 – 17 godina). Svi pacijenti su izabrali opću anesteziju. Primarna indikacija za operaciju bila je simptomatska varikokela kod trojice pacijenata, poremećaj spermiograma kod osam pacijenata i hipotrofija testisa kod devet pacijenata. Prosječno vrijeme trajanja zahvata bilo je 65 minuta (raspon 50 – 90 minuta). Prosječno vrijeme praćenja je deset mjeseci (6 – 12 mjeseci). Na kontrolnim Doppler pregledima nije zabilježen recidiv varikokele. Intraoperativno je zabilježena jedna komplikacija, podvezivanje testikularne arterije zajedno s venskim pleksusom oko arterije koja je bila u vazospazmu. Komplikacija je odmah prepoznata zbog pulsiranja podvezanog bataljka te je učinjena rekonstrukcija termino-terminalnom anastomozom. Anastomoza je bila uredno prohodna na kraju operacije, te na kontrolnim dopplerskim pregledima. Prilikom kontrolnih dopplera arterija je prikazana i protok mjeren supraskrotalno jer prisutan protok u parenhimu testisa nije siguran dokaz prohodnosti anastomoze zbog kolateralne cirkulacije. Svi pacijenti su otpušteni kući unutar 24 sata od zahvata. Nisu zabilježene infekcije rane, a sve rane su zarasle primarno. Pacijenti su se vratili na nastavu unutar 3 – 10 dana nakon operacije, a potpunu tjelesnu aktivnost su započeli unutar 14 dana od operacije. Postoperativno je zabilježena jedna prolazna komplikacija, nelagoda prilikom ejakulacije, koja se spontano povukla unutar šest mjeseci bez potrebe za intervencijom. Kod svih pacijenata koji su operirani zbog poremećaja spermiograma došlo je do oporavka spermiograma, kod svih osim jednoga unutar tri mjeseca, a kod jednog pacijenta unutar šest mjeseci. Kod sedmorice od devet pacijenata koji su operirani zbog hipotrofije došlo je do oporavka u veličini testisa i razlike u volumenu manje od 20%. Tri pacijenta su operirana zbog izražene hipotrofije lijevog testisa (lijevi testis 50% manji od desnog). Kod svih je došlo do oporavka, no kod dvojice od njih je nakon operacije zaostala značajna razlika u volumenu (20% volumne razlike). Kod trojice pacijenata učinjena je venska anastomoza zbog otežanog odvajanja prirasloga venskog spleta od arterije (kod jednoga zbog prethodne operacije preponske kile u ranom djetinjstvu). Sve anastomoze su bile prohodne na kontrolnim dopplerskim pregledima kaudalno od ožiljka. Prohodnost je dokazana augmentacijom protoka pritiskom na sjemenski snop u razini skrotuma, što dovodi do jasno vidljivog povišenja brzine protoka krvi u veni tijekom snimanja (Figure 5).

Mikrokirurška varikokelektomija danas postaje zlatni standard za liječenje varikokele u dječaka, adolescenata i odraslih neplodnih muškaraca. Prednosti su joj višestruke u odnosu na druge metode: može se izvoditi u lokalnoj anesteziji kroz rez od 3 – 4 cm skriven nisko u preponi, cijela operacija je smještena u potkožju pa, iako je ponekad nužno otvoriti vanjski ingvinalni prst i prvih 1 – 2 cm aponeuroze vanjskoga kosog mišića, postoperativna bol je svedena na minimum, a povratak punim aktivnostima je brz, unutar dva tjedna nakon operacije, koliko je načelno potrebno za potpuno zarastanje kožne rane. Mikrokirurška varikokelektomija, a posebice uspostavljanje venske drenaže testisa mikrokirurškom venskom premosnicom, nisu standardni postupak u mnogim centrima dječje i odrasle urologije jer se neopravdano smatraju složenim postupcima iako su zapravo, uz poznavanje osnovnih mikrokirurških vještina, jednostavni zahvati. Indikacije za mikrokiruršku operaciju su iste kao i za druge metode. Iako oko indikacija i dobi za kirurško liječenje postoje prijepori, velika većina se slaže da su prisutnost simptoma, hipotrofija testisa i poremećaj spermiograma indikacije za liječenje kod adolescenata. Glavna pitanja koja se provlače kroz literaturu dugi niz godina jesu: je li hipotrofija testisa prediktor za kasniji subfertilitet te treba li operaciju izvesti u adolescentnoj dobi ili kasnije. Kako bismo kritički razmotrili navedena pitanja, na umu treba imati sljedeće:

1) Povezanost hipotrofije s kasnijom neplodnošću teško je dokazati jer se u studijama koriste različite definicije za hipotrofiju (razlika u volumenu od 2 ml, više od 10% ili 20% asimetrije u volumenu zahvaćenog i nezahvaćenog testisa), a asimetrije manje od 20% mogu se ispraviti tijekom rasta, koji je često asimetričan za vrijeme puberteta. (3) Osim toga, kako varikokela utječe na oba testisa, kod obostrane hipotrofije ne mora postojati asimetrija, već je potrebno uzeti u obzir percentilne krivulje rasta testisa i ukupni volumen testisa, što nije učinjeno u gotovo niti jednoj studiji. Konačno, u velikom broju studija volumen testisa je mjeren orhidometrom za koji je poznato da precjenjuje volumen u odnosu na ultrazvučnu volumetriju. (37, 38)

2) Glavni kriterij za operaciju kod adolescenata u završnoj fazi spolnog razvoja (5. stupanj po Tanneru) trebao bi biti patološki spermiogram, no u brojnim studijama on nije tražen zbog moguće nelagode i nepristajanja na pretragu. (39) U našoj praksi nikad nismo imali poteškoća sa traženjem i dobivanjem nalaza spermiograma.

3) Kao mjera uspješnosti liječenja varikokele često se navodi postizanje očinstva nakon operacije. Iako je očinstvo najbolji pokazatelj uspjeha operacije, ono je pod utjecajem niza drugih čimbenika i zahtijeva dugo praćenje pa je teško dobiti pouzdane podatke.

4) Iako se smatra da varikokela dovodi do oštećenja funkcije testisa u samo 20% adolescenata i da je kod većine oštećenje reverzibilno operacijom, kod nekih će ipak nastati trajno oštećenje ili azospermija bez poboljšanja nakon operacije, jer studije pokazuju da do poboljšanja spermiograma dolazi u samo 50% odraslih pacijenata s teškom oligozoospermijom nakon operacije. (40, 41) Kako nisu poznati čimbenici koji dovode do trajnog oštećenja spermiogeneze, nije moguće izdvojiti pacijente kod kojih će doći do ireverzibilnog oštećenja.

5) Velika većina studija pokazala je poboljšanje spermiograma, kvalitete DNK i porast volumena testisa nakon varikokelektomije, a manji volumen testisa je prediktor subfertiliteta. (8–10) Sâm nalaz spermiograma ne mora biti adekvatan pokazatelj fertiliteta, već do smanjenja plodnosti dolazi zbog oštećenja na molekularnoj razini. (17, 42)

6) Nakon liječenja varikokele može nastati klinički jasan recidiv, ali i zaostati subklinički refluks koji i dalje oštećuje testis. (43) Zbog toga je izlječenje varikokele nužno utvrditi kontrolnim dopplerskim pregledom.

7) Kao i u svim studijama koje istražuju kirurške metode liječenja, rezultati ovise o kirurškoj tehnici i o definiciji ishoda. Velik raspon učestalosti komplikacija i recidiva može upućivati na tehničku pogrešku prilikom izvođenja operacije (u slučaju većeg broja komplikacija/recidiva) ili pristrano postoperativno praćenje i definiranje komplikacija/recidiva (u slučaju malog broja komplikacija/recidiva). Takva pristranost uvijek postoji kada autori preferiraju jednu metodu koju koriste i nastoje je, svjesno ili podsvjesno, prikazati boljom od drugih metoda. U slučaju liječenja varikokele, autori se danas uglavnom dijele na one koji preferiraju laparoskopsku metodu i one koji preferiraju mikrokiruršku metodu.

Do sada su provedene dvije prospektivne studije koje su pratile utjecaj liječenja varikokele u adolescentnoj dobi na očinstvo, a rezultati su bili oprečni. U studiji iz Belgije (44) praćeno je više od 600 dječaka kojima je zbog jednostrane hipotrofije testisa ponuđeno kirurško liječenje. Nešto više od polovice odabralo je operaciju, dok su ostali praćeni. Postotak dječaka koji su kasnije postali očevi bio je 79% u operiranoj skupini, a 85% u neoperiranoj skupini, bez statistički značajne razlike, no ova studija je imala više metodoloških nedostataka. Jedini kriterij za operaciju bila je volumna razlika od 2 ml mjerena orhidometrom prilikom prvog pregleda, što predstavlja najširi kriterij za hipotrofiju testisa pa je vjerojatno visok postotak dječaka operiran bez prave indikacije. Osim toga, to može objasniti i visok postotak očinstva u neoperiranoj skupini. Drugo, samo 50% pacijenata je odgovorilo na završnu anketu, a od njih je manje od 50% pokušavalo začeti dijete. Konačno, svi dječaci su operirani tehnikom antegeradne sklerozacije koja uključuje kirurško prepariranje testikularnih vena kroz skrotalni pristup i potom sklerozaciju pod kontrolom rendgena. Ta metoda spada u metode s višim postotkom neuspjeha, no učestalost recidiva nije objavljena u studiji. Zaključak studije je bio da liječenje varikokele u adolescentnoj dobi nema učinka na kasniju učestalost očinstva, što je pogrešno, jer se takav zaključak iz navedenih rezultata ne može izvući. Naime, u ovoj je studiji prisutna tipična greška u zaključivanju na temelju negativnih rezultata, a to je miješanje dokazane neučinkovitosti i nedokazane učinkovitosti. Dokazati neučinkovitost je teško, posebice kod postupaka koji imaju veliki potreban broj pacijenata za učinak (engl. NNT – number neaded to treat), dok nedokazana učinkovitost može biti posljedica mnogih čimbenika, najčešće malog uzorka i neprikladnog odabira pacijenata. U studiji Bogaerta, et al., dakle, radi se o nedokazanoj učinkovitosti, a ne dokazanoj neučinkovitosti kako je navedeno u naslovu i zaključku. U studiji iz Turske (45) praćeno je 400 dječaka i adolescenata s varikokelom kod kojih je bila postavljena indikacija za kirurško liječenje zbog jednostrane ili obostrane hipotrofije testisa ili poremećenog spermiograma. Dvije trećine dječaka liječene su mikrokirurškom operacijom, a trećina je praćena bez liječenja. Postotak dječaka koji su kasnije pokušavali postati očevi i uspjeli bio je 77% u operiranoj skupini, što je bilo statistički značajno više nego 48% u neoperiranoj skupini.

Ograničenje ove studije jest to što je praćenje kod nekih pacijenata bilo kraće (šest mjeseci), no cilj ove analize bio je prikazati inicijalno iskustvo nakon uvođenja nove tehnike, a daljnje praćenje će se nastaviti kako bi se utvrdili mogući kasni recidivi i nadoknadni rast testisa. Osim toga, kraće su praćeni uglavnom oni pacijenti koji su operirani zbog simptoma ili poremećaja spermiograma, a poboljšanje kojih se vidi unutar 3 – 6 mjeseci nakon operacije. (46) Dodatno ograničenje predstavlja nedostatak kontrolne skupine, što se može ispraviti provođenjem randomizirane kontrolirane studije.

Mikrokirurška varikokelektomija je metoda koja je sigurna za pacijente i ima visoku uspješnost praćenu malim brojem komplikacija. Ukoliko je pampiniformni pleksus čvrsto prirastao uz arteriju te je prikazivanje arterije dugotrajno i otežano, pampiniformni pleksus se može drenirati oblikovanjem mikrokirurške venske premosnice s površnom ili dubokom donjom epigastričnom venom kroz isti kožni rez, kako bi se spriječio rizik recidiva.