Mamografija je osnovni pregled za rano otkrivanje raka dojke koji je prihvaćen kao metoda probira kod asimptomatskih žena starijih od 40 godina jer je jedina metoda pregleda dojki za koju je dokazano da smanjuje smrtnost od karcinoma.

Standardna mamografija podrazumijeva dvije projekcije svake dojke: kraniokaudalnu (CC) i kosu mediolateralnu projekciju (MLO). Nestandardne projekcije (postranična mediolateralna (ML) projekcija, postranična lateralno-medijalna (LM) projekcija, pretjerana medijalna projekcija (XCCM), pretjerana lateralna projekcija (XCCL), zaokretna ili rolled-on projekcija, dekolte projekcija ili cleavage view, tangencijalna projekcija) indiciraju se prema odluci radiologa, najčešće kada standardna mamografija nije dostatna za pouzdano postavljanje dijagnoze ili u specifičnim slučajevima (npr. izostanak vizualizacije suspektne lezije na standardnoj mamografiji). Mamografski pregled, za razliku od UZV-a i MR-a, vrši se uz kompresiju tkiva dojke. Cijela procedura za obje dojke, uključujući i pripremu, traje oko 5 – 10 minuta. Za žene generativne dobi mamografija se preporučuje u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (od 5. do 12. dana) kada je gustoća žljezdanog tkiva manja.

Mamografija uključuje izlaganje dojke rendgenskim zrakama koje nejednako slabe na temelju karakteristika tkiva dojke, o čemu ovisi njena osjetljivost. Osjetljivost mamografije veća je u involutivno promijenjenim dojkama (dojke s većim udjelom masnog tkiva). Doza zračenja koju apsorbira dojka ovisi o debljini tkiva dojke, a apsorbirana doza raste s debljinom dojke. (6–8) Prema Pravilniku o uvjetima za primjenu izvora ionizirajućeg zračenja u svrhu medicinskog i nemedicinskog zračenja (NN 42/2018, 9. 5. 2018.) srednja žljezdana doza iznosi do 3 mGy po projekciji za debljinu komprimirane dojke od 55 mm (± 0,5 mm). Učinkovita doza primljena tijekom rutinske mamografije jest 0,7 mSv, što je ekvivalentno dozi primljenoj prirodnim pozadinskim zračenjem tijekom tri mjeseca.

Postoje dvije glavne vrste digitalnih slikovnih sustava koji se koriste za dobivanje digitalnih mamograma: izravna radiografija (DR), gdje se slikovni podatci prenose izravno na radnu stanicu radiologa, i računalna radiografija (CR), gdje se uklonjivi detektor na bazi kazete umetne u vanjski uređaj u svrhu generiranja slikovnih podataka. Studije u kojima se uspoređuje CR i DR pokazale su nižu osjetljivost na CR. (9, 10) U kanadskoj studiji, CR sustavi bili su 38% manje osjetljivi od analogne mamografije i 21% manje učinkoviti u otkrivanju raka u usporedbi s izravnim digitalnim sustavima; stoga se CR sustavi ne preporučuju u radiologiji dojki. (11)

Digitalna mamografija s punim poljem (FFDM; od engl. Full Field Digital Mammography) dobiva se izravno, a digitalni detektori pretvaraju rendgenske fotone u elektronički signal. To se mijenja u digitalnu vrijednost uz pomoć analogno-digitalnog pretvarača. Digitalni slikovni zapis dalje se obrađuje i prikazuje kao radiogram sive skale. (11) Digitalnu sliku računalo može obraditi i prikazati u više formata. Digitalni signal može se elektroničkim putem poslati na mamografsku (ili radnu) stanicu za gledanje i prikazati na monitorima visoke razlučivosti (najmanje 5 megapiksela). Prostorija u kojoj se očitava mamografija mora biti s prihvatljivom razinom pozadinskog osvjetljenja te zaštićena od buke.

Digitalna tomosinteza dojke (DBT; od engl. Digital Breast Tomosynthesis) jest tehnika tomografskog (slojevnog) prikaza dojki, razvijena kako bi se prevladala superpozicija tkiva, a njezinu kliničku prilagodbu olakšao je razvoj digitalnih detektora. (12) Slojevno snimanje kod DBT-a omogućuje analizu svakoga pojedinog sloja uz manji efekt superpozicije žljezdanog tkiva te se ostvaruje bolja vizualizacija lezija u dojci i povećava osjetljivost mamografije u detekciji benignih i malignih promjena. Noviji sistemi DBT-a omogućuju rekonstruiranje svih projekcija iz 3D podataka u tzv. sintetsku ili S-mamografiju (SM) koja je komparabilna sa standardnom 2D mamografijom (FFDM). Dijagnostička primjena DBT-a uz rekonstrukcijsku SM odobrena je od Američke agencije za hranu i lijekove (FDA; od engl. Food and Drug Administration) 2013. godine. SM je komparabilna s FFDM-om u detekciji karcinoma, pozitivnoj prediktivnoj vrijednosti (PPV) i u postotku ponovnih poziva.

Pozicioniranje dojke pri pregledu DBT-om provodi se u standardnim projekcijama kao i FFDM, no važnost pravilnog pozicioniranja dojki kod DBT-a je još značajnija. Veća dijagnostička točnost DBT-a smanjuje potrebu za ponovnim pozivima i dodatnim dijagnostičkim postupcima koji općenito uzrokuju neizvjesnost i zabrinutost za 30 – 42%. (13) Prednost DBT-a očituje se kod gustih dojki gdje omogućuje bolju detekciju i definiranje malignih lezija, u procjeni proširenosti i distribuciji patoloških kalcifikata i uočavanju distorzije parenhima. (14–16)

Rak dojke kao i većinu zloćudnih tumora karakterizira tumorska angiogeneza, tj. sposobnost tumora da stvara vlastitu mrežu krvnih žila čija je stijenka, zbog slabije kvalitete, povećano propusna za kontrastno sredstvo koje se nakuplja u ekstracelularnom prostoru unutar tumora. Kontrastna mamografija (CEM, od engl. Contrast-Enhanced Mammography) koristi tehniku dvostruke energije koja se temelji u razlici atenuacije rendgenskog snopa između tkiva dojke i joda, u cilju boljeg prikaza područja unosa kontrastnog sredstva koja mogu biti povezana s rakom dojke. (17, 18)

Tehnika izvođenja pretrage uključuje intravensku primjenu neionskog, niskoosmolarnog jodnog kontrastnog sredstva u dozi od 1,5 ml/kg, s brzinom injiciranja od 3 ml/s za vrijeme kojeg dojka nije komprimirana. Dvije minute nakon aplikacije kontrastnog sredstva dojka se pozicionira na mamografski uređaj te komprimira uporabom kompresijske ploče. Po svakoj akviziciji se dobivaju uparene niskoenergetske (23–32 kVp) i visokoenergetske (45–49 kVp) standardne mamografske projekcije, CC i MLO. Prema trenutnim smjernicama proizvođača, preporučuju se akvizicije unutar 8 minuta od aplikacije kontrastnog sredstva. Rekombinirane projekcije nastaju oduzimanjem niskoenergetskih od visokoenergetskih projekcija, što poništava signal iz pozadinskog tkiva dojke i naglašava područja unosa joda. (19) S obzirom na to da se vrši više ekspozicija nego kod konvencionalne mamografije, veća je srednja žljezdana doza (AGD, od engl. Average Glandular Dose) za koju se procjenjuje da je oko 1,5 puta veća od konvencionalne mamografije po svakoj projekciji, tj. do 81% veća u odnosu na FFDM te do 48% veća u usporedbi s AGD-om kod DBT-a. No, vrijednosti AGD-a kod CEM-a i dalje su unutar granica prihvatljivosti koje su propisane Pravilnikom o uvjetima za primjenu izvora ionizirajućeg zračenja u svrhu medicinskog i nemedicinskog ozračenja (NN 42/2018, 9. 5. 2018.). (20–22)

S obzirom na to da se CEM temelji na prikazu neovaskularizacije, metoda je superiorna u odnosu na FFDM kod žena s gustim žljezdanim tkivom dojke te rezultira u manjem broju lažno negativnih nalaza. (23–25) Najčešće indikacije za CEM su nadopuna nejasnog ili sumnjivog nalaza nakon konvencionalnih pretraga, mamografije i/ili ultrazvuka (1, C). Dodatne indikacije za CEM uključuju procjenu odgovora na neoadjuvantnu terapiju kod bolesnica s kontraindikacijom za MR (npr. klaustrofobija) ili u slučajevima kada MR pretraga nije dostupna, te za procjenu recidiva bolesti. (26–30) Istraživanja pokazuju da su specifičnosti i PPV CEM-a u detekciji raka dojke u populaciji visokog rizika usporedive sa specifičnošću i PPV MR-a dojke u istoj populaciji, stoga CEM predstavlja alternativu u probiru visokorizične populacije u slučajevima kada MR nije dostupan ili je kontraindiciran (1, C). (31, 32)

Ultrazvuk dojki (UZV) je metoda koja prikazuje akustička svojstva tkiva dojke uz pomoć ultrazvučnih valova. UZV, za razliku od mamografije, ne izlaže bolesnicu ionizirajućem zračenju. Pregled nije bolan, koristi se nježan pritisak i bolesnice ga većinom dobro podnose. Apsolutne kontraindikacije za UZV nema, osim eventualne nemogućnosti bolesnice da se namjesti u ležeći položaj. UZV je subjektivna metoda koja ovisi o ispitivaču, stoga je bitno da UZV dojki radi radiolog s adekvatnom edukacijom u slikovnoj dijagnostici dojki. Frekvencija sonde kojom se izvodi UZV pregled dojki treba biti ≥12 MHz. (33) Ultrazvuk dojke osobito je pogodan za mlade žene i žene s gustim dojkama, kod kojih je osjetljivost mamografije u detekciji žarišnih promjena značajno smanjena (1, A). Radiolog koji radi UZV dojki trebao bi biti dobro upoznat s drugim pretragama koje se koriste u dijagnostici bolesti dojki kako bi naknadno mogao napraviti ciljani UZV pregled nakon prethodno učinjene dijagnostike drugom metodom poput mamografije ili MR-a. Ciljani UZV omogućuje da se skrati vrijeme pregleda te se umjesto obje dojke pregledava samo jedna dojka ili ciljani kvadrant određene dojke. UZV aksilarne regije jest metoda izbora za procjenu zahvaćenosti limfnih čvorova kod bolesnica s karcinomom dojke (1, A). (34)

Apsolutne indikacije za UZV pregled dojki (1, A):

Relativne indikacije za UZV dojki (1, B):

U današnje vrijeme gotovo svi uređaji imaju obojeni Doppler koji pokazuje vaskularizaciju tvorbe ili raspored krvnih žila unutar dojke, što je važno za dijagnostiku i ultrazvučne intervencije. Osim vaskularizacije, obojeni Doppler koristan je i zbog artefakata koje uzrokuje, a koji se mogu iskoristiti za lakši pronalazak ranije postavljenih tkivnih markera ili kalcifikata unutar dojke (2, B). (35)

Sonoelastografija je etablirana ultrazvučna metoda kojom se procjenjuje i mjeri tvrdoća tkiva dojke, odnosno određene lezije u dojci, i uvrštena je u posljednju verziju leksikona BI-RADS. Elastografija posmičnog vala (engl. shear-wave elastography) omogućuje kvantifikaciju tvrdoće lezija mjerenjem Youngovog modula elastičnosti u kilopaskalima (kPa) ili m/s, a također je moguća i kvantifikacija u boji. (36) Što je elastografski lezija tvrđa, veća je sumnja za malignost. Druga metoda sonoelastografije jest strain elastografija, koja je kvalitativna i kodirana bojom, no u odabranom dijelu moguća je i kvantifikacija prema okolnom parenhimu. (37, 38) Kao i UZV, elastografija je metoda koja ovisi o iskustvu ispitivača; stoga je potrebno iskustvo kako bi se broj lažno pozitivnih nalaza sveo na najmanju moguću mjeru.

CEUS se temelji na intravenskoj primjeni kontrasta u vidu mikromjehurića zraka. Ultrazvučno kontrastno sredstvo ima znatno manje nuspojava od drugih kontrastnih sredstva na bazi joda i gadolinija. CEUS-om se mjeri prokrvljenost tvorbe u dojci s izračunom dinamičke krivulje po uzoru na MR, čime se ostvaruje veća osjetljivost u razlikovanju benignih od malignih lezija u dojci u odnosu na nativni UZV. (39) Mada CEUS još nije u širokoj primjeni u dijagnostici bolesti dojki, može se koristiti u svrhu praćenja učinka neoadjuvantne terapije kada MR dojki nije dostupan ili je kontraindiciran (2, B). Nedostatak CEUS-a u odnosu na MR dojki jest mogućnost praćenja samo jedne lezije tijekom trajanja pretrage.

Automatski ultrazvuk dojke nova je metoda kojom se pomoću samorotirajuće sonde omogućuje standardizirani ultrazvučni pregled dojke. To se postiže volumetrijskim rekonstruiranjem trodimenzionalnih ultrazvučnih slika koje se mogu pohraniti te naknadno obraditi i očitati, a trodimenzionalni prikaz omogućuje analizu parenhima iz više smjerova, čime se povećava i točnost interpretacije nalaza. Metodom ABUS-a prevladavaju se ograničenja ručnog ultrazvuka, poput subjektivnosti i vremena koje liječnik utroši za obavljanje pregleda. ABUS se izvodi u ambulantnim uvjetima, pregled izvodi drugo medicinsko osoblje (medicinske sestre ili radiološki tehnolozi), a liječnik naknadno interpretira pohranjene slikovne podatke. ABUS je također iznimno korisna dijagnostička metoda za nadopunu probirne mamografije, posebno kod dojki građenih od gustoga žljezdanog parenhima, gdje mamografija ima relativno slabu osjetljivost (1, B). Kontraindikacije za pregled dojki ABUS-om jesu deformiteti dojke i stanje nakon operacije dojke. (40)

Magnetska rezonancija (MR) dojki dijagnostička je metoda za detekciju karcinoma dojke s najvećom osjetljivošću. (41) Multiparametrijski MR pregled dojki (mpMR) ima za cilj kvantifikaciju i vizualizaciju funkcionalnih procesa na staničnoj i molekularnoj razini poput neoangiogeneze, celularnosti, tumorskog mikrookoliša, statusa receptora, metaboličke aktivnosti, kiselosti tkiva i tkivne oksigenacije. (42, 43) MpMR dojki je odličan za detekciju lezija, za procjenu lokalne proširenosti bolesti te otkrivanje multicentričnih, multifokalnih ili bilateralnih karcinoma dojki. (44) MR pregled dojki učinjen prije kirurškog zahvata smanjuje postotak ponovnih operativnih zahvata (1, A). (45)

Bolesnica za MR dojke dobiva intravenski kontrast na bazi gadolinija koji se izlučuje urinom, stoga su potrebne vrijednosti ureje i kreatinina radi procjene bubrežne funkcije. Za vrijeme pregleda bolesnica leži na trbuhu, s dojkama u zavojnici koje slobodno vise unutar same zavojnice kako bi se smanjili artefakti micanja. Pregled bi se trebao raditi između 5. i 12. dana menstrualnog ciklusa kod fertilnih žena, odnosno kada je najpogodnija razina hormona za prikaz vaskulariziranih tvorbi unutar dojke. Pregled MR-om traje oko 20 minuta. Hormonska nadomjesna terapija smanjuje specifičnost MR-a dojki.

Kontraindikacije za pregled dojki MR-om jesu: nemogućnost bolesnice da leži na trbuhu; trudnoća i dojenje; postavljen elektrostimulator, strano metalno tijelo nepoznatog sastava ili sastava koji ne smije u magnetsko polje. Pregled MR-om ne preporučuje se bolesnicama kojima je prošlo manje od 6 mjeseci od operacije (osim u slučaju suspektnog rezidualnog tumora) i manje od jedne godine od provedene radijacijske terapije zbog smanjene specifičnosti pregleda (2, A).

Indikacije za MR dojki jesu (1, A):

MR dojki po skraćenom protokolu (engl. abbreviated breast MRI) (aksijalna T2 mjerena slika, aksijalne dinamičke sekvence prije i dvije nakon primjene kontrastnog sredstva) trebao bi se koristiti u probiru bolesnica s povećanim rizikom za razvoj karcinoma dojke (1, B). (46) Time se skraćuje vrijeme pregleda kao i vrijeme radiološke analize.

Invazivna dijagnostika označava dijagnosticiranje promjene u dojci vađenjem uzorka kroz iglu pod kontrolom radioloških modaliteta. To je osnovna tehnika u dijagnostici i liječenju suspektnih tvorbi dojki. (69) Prije invazivne dijagnostike potrebno je učiniti potpunu kliničku i slikovnu dijagnostiku.

Prema načinu uzorkovanja razlikujemo sljedeće radiološke invazivne dijagnostičke postupke: (69)

UZV-om se najčešće navodi CP i CNB, a mamografski i MR-om najčešće VAB. (68) Većina tvorbi u dojkama zahtijeva invazivnu dijagnostiku radi uspostavljanja konačne dijagnoze. Tkivna dijagnostika, CNB i VAB, daleko je preciznija od stanične, s manje lažno negativnih nalaza (69, 70), a za određivanje algoritma liječenja značajnija je od citološke analize. Stoga je preporuka da se svaka sumnjiva lezija u dojci analizira tkivnom dijagnostikom, odnosno CNB-om ili VAB-om (1, A). (69, 71) Kalcifikati u dojci također zahtijevaju tkivnu dijagnostiku te je zbog veće osjetljivosti preporuka da se analiziraju VAB-om (1, A). Stanično uzorkovanje najčešće je dostatno samo u slučaju suspektnih cističnih tvorbi dojki gustog sadržaja, kao i za evakuaciju tekućih kolekcija i velikih cisti (1, B). (71) U slučaju kompleksnih cisti preferira se tkivna dijagnostika (1, A). (69)

Pojedine lezije ne zahtijevaju invazivnu dijagnostiku: uvjerljiva radiološka slika fibroadenoma (u žena do 25 godina, eventualno do 30. godine ako su i elastografijom potvrđene benigne karakteristike), masne nekroze, lipoma ili hamartoma i benignog (reaktivno promijenjenog) intramamarnoga limfnog čvora (1, A). (71)

Ukoliko postoji više tvorbi, treba pažljivo odrediti radi li se o tvorbama iste morfološke slike. U slučaju multiplih fibroadenoma potrebno je invazivno dijagnosticirati najveću ili radiološki najmanje tipičnu tvorbu. Ukoliko se radi o multiplim suspektnim tvorbama potrebno je bioptirati najmanje dvije ovakve tvorbe (1, B). (71)

Pazušni limfni čvorovi mogu se radi dijagnostike i procjene proširenosti bolesti punktirati tankom iglom (CP), no tkivna dijagnostika je osjetljivija. (72) U slučaju postojanja sumnjivih limfnih čvorova preporuka je učiniti CNB (iglom debljine 18 G) (1, A).

U invazivnoj dijagnostici promjena u dojci neophodna je usporedba patohistološkog/citološkog nalaza s radiološkom slikom. U slučaju nesuglasja potrebno je ponoviti ili proširiti tkivnu invazivnu dijagnostiku (s CNB na VAB). U slučaju patohistološkog nalaza benigne tvorbe treba se odlučiti za kratkoročnu (šestomjesečnu) radiološku kontrolu modalitetom kojim je tvorba najbolje vidljiva dvije godine nakon invazivne dijagnostike (protokol BI-RADS 3).

Tkivni markeri metalne su oznake koje se najčešće postavljaju zbog obilježavanja mjesta biopsije. Većinom su načinjeni od titana, mogu biti različitih oblika, u tkivu smiju ostati neograničeno vrijeme. Osobe s ugrađenim titanskim markerom mogu ići na snimanje MR-om (marker se pokazuje minimalnim artefaktom gubitka signala). Ukoliko marker stavljamo nakon mamografski navođene biopsije, potrebno je nakon zahvata napraviti kontrolnu (postbiopsijsku) mamografiju u CC i ML projekciji kako bismo potvrdili položaj markera na mjestu biopsije, odnosno ako nije, koliko je migrirao. Eventualnu migraciju treba obvezno evidentirati u nalazu biopsije. (69)

Tkivnim markerom trebalo bi se označiti svako mjesto biopsije ili eventualno pratiti minimalne indikacije za označavanje mjesta biopsije:

Tkivni marker se stavlja u limfni čvor ukoliko se ciljani limfni čvor lokalizira i ciljano odstranjuje nakon neoadjuvantne terapije. (71)

Tumori se mogu obilježiti na različite načine prije kirurškog zahvata kako bi kirurg lakše i pouzdanije pronašao tvorbu. Najčešći načini obilježavanja tumora jesu: (71)

Obilježavanje žicom najprihvaćenija je metoda u RH, a manjkavost je što se tvorba mora obilježiti netom prije kirurškog zahvata, a moguća je i migracija ili pucanje žice tijekom transporta bolesnika do kirurške sale. Obilježavanje grafitom, SPIO i radiofrekventnim markerom može se učiniti znatno prije zahvata, jer lokalizacija ostaje prisutna tjednima nakon postavljanja lokalizacijskog markera, što je pogodno ukoliko se kirurški zahvat ne radi u istoj ustanovi u kojoj se radi lokalizacija. Metode 3 – 6 zahtijevaju posebne sonde za pronalaženje markera, dok se žica i grafit prate od kože prema tumoru. Metode 3 i 4 zahtijevaju suradnju s nuklearnom medicinom. (73)

Ukoliko je promjena (najčešće nakupina kalcifikata) veća od 2 cm potrebno je obilježiti rubove promjene postavljanjem više (2 – 4) lokalizacijskih uređaja – ova tehnika zove se uokviravanje (od engl. bracketing). (74) Ukoliko postoji više sumnjivih lezija svaku je potrebno obilježiti lokalizacijskim uređajem koje će kirurg međusobno razlikovati.

Intervencijska radiologija označava minimalno invazivne tehnike pod kontrolom radioloških modaliteta radi liječenja ili redukcije benignih ili malignih tvorbi. Prednosti u odnosu na kirurški zahvat jesu sljedeće: estetski prihvatljivije, kraća hospitalizacija, manje ožiljkavanje i rjeđe komplikacije. (75)

Intervencijski postupci dijele se na:

Uklanjanje tumora intervencijskim radiološkim postupcima radi se samo u slučaju benignih tvorbi (2, A). Razlozi za uklanjanje benignih promjena na ovaj način jesu: maligni potencijal (najčešće intraduktalni papilom ili manji filodes tumor), neugodni simptomi (bol), estetski razlozi (deformitet dojke) i nespokoj ili strah bolesnice. (76, 77) Maligne tvorbe reduciraju se najčešće ablacijom. Redukcija veličine malignog tumora intervencijskim radiološkim postupkom kao što je ablacija, osim u rijetkim slučajevima, ne može zamijeniti kirurško uklanjanje malignog tumora. Ima potencijal da kao dodatak neoadjuvantnoj terapiji smanji volumen tumora prije kirurškog zahvata. Prije ablacije potrebno je učiniti tkivnu dijagnostiku kako bi se dobio status receptora zbog kasnijeg liječenja (tretirani tumor je nekrotiziran i kasnija analiza nije moguća). (75)