Vezikoureteralni refluks je anomalija mokraćnog sustava kod koje dolazi do povrata urina iz mokraćnog mjehura prema ureteru i bubregu te može dovesti do ozbiljnih posljedica, prvenstveno ožiljčenja bubrežnog parenhima. Zbog povezanosti s refluksom, ožiljčenje bubrežnog parenhima nazvano je refluksna nefropatija (RN), što podrazumijeva morfološko i funkcijsko oštećenje refluksnog bubrega (1–3, 7–10). Kod neke djece dolazi i do intrarenalnog refluksa (IRR) odnosno do povrata urina u tubularni dio nefrona, što u slučaju uroinfekcije može prouzročiti ožiljčenje unutar parenhima bubrega (11). Brojne studije pokazuju da je intrarenalni refluks jedan od najvažnijih rizičnih faktora za nastanak febrilne uroinfekcije i refluksne nefropatije. Bolesnici s RN-om pokazuju širok raspon težine bolesti. Neki bolesnici s RN-om razviju proteinuriju i/ili hipertenziju, a u malog broja pacijenata bolest progredira do kronične bubrežne insuficijencije (1–3, 9, 10). Pojava intrarenalnog refluksa povezana je s morfološkim karakteristikama bubrežne papile. Naime, takozvane složene papile konkavnog oblika, većinom smještene na polovima bubrega, imaju završetak papilarnih kanalića pod pravim kutom i ostaju otvorene pri intrapelvičnom tlaku, što omogućuje prodor urina u sabirne kanaliće parenhima i predisponira ožiljčenju (4–6, 11–13). Posebice u dojenačkoj dobi, bubreg je osjetljiv na povećani tlak u kanalnom sustavu, a intrarenalni refluks može nastati već i kod blagog porasta tlaka u pijelonu.

Primarni je refluks prirođena anomalija u donjem mokraćnom sustavu većinom uredne funkcije, dok je sekundarni refluks povezan s opstrukcijom ili poremećenom funkcijom donjeg mokraćnog sustava, kao primjerice kod valvule stražnje uretre, funkcionalnih poremećaja urotrakta ili kod neurogenog mokraćnog mjehura (14–18). Kod obje vrste refluksa ureterovezikalni spoj (UVJ) ne funkcionira kao jednosmjerna valvula, već omogućuje retrogradni tijek urina, pri čemu bakterije iz donjega mokraćnog sustava mogu prijeći u sterilni gornji mokraćni sustav. Inficirani urin može rezultirati produkcijom endotoksina, što dovodi do inflamatorne reakcije, fibroze i ožiljčenja bubrežnog parenhima (8). Ožiljčenje bubrega može se razviti već nakon četiri tjedna ako je urin inficiran (19). Kod svinja je dokazano da kod VUR-a s IRR-om ožiljčenje nastaje samo ukoliko je istovremeno prisutna i bakteriurija (20). Kod sterilnog urina ožiljčenje može nastati ako postoji visok intravezikalni tlak, što je uvijek prisutno kod sekundarnog refluksa, ali ponekad i kod primarnog (21–23). Stoga su djeca s primjerice anatomskim infravezikalnim opstrukcijama, koje dovode do visokih intravezikalnih tlakova, posebno sklona ožiljčenju bubrežnog parenhima već u ranoj dobi. Neki su autori ukazali na to da i refluks sa sterilnim urinom u takvih pacijenata može rezultirati ožiljčenjem bubrega, zbog povratnog tlaka, takozvanog „efekta vodenog čekića” (24, 25). Uslijed ovog fenomena dolazi do destrukcije bubrežnih tubula, atrofičkih promjena u bubrežnom parenhimu te posljedično bubrežnog ožiljčenja (7–10).

Pojavu intrarenalnog refluksa tijekom retrogradne pijelografije prvi su opisali Brodeur, et al. 1965. godine. (26) Većina radova o IRR-u objavljena je u 1970-ima (10–13, 27). Nedostatak studija na ovu temu tijekom zadnjih desetljeća vjerojatno je nastao stoga što do sada IRR nije imao ključnu ulogu u planiranju liječenja VUR-a, a koje se primarno temeljilo na stupnju refluksa. S druge strane, prepoznavanje IRR-a od presudnog je značaja za razumijevanje patofiziologije refluksne nefropatije i važno je detektirati pacijente koji imaju viši rizik za razvoj RN-a (4, 5, 27, 28).

Zadnjih godina nekoliko je studija potvrdilo da je u djece s refluksom raspodjela IRR-a gotovo identična distribuciji bubrežnih ožiljaka na scintigrafiji bubrega (11, 29, 30). Sang Woon Kim i suradnici su prikazali da kod čak 76,3% pacijenata prisutnost IRR-a na MCUG korelira s defektima nakupljanja radiofarmaka na Tc-99m DMSA scintigrafiji bubrega, te da čak 65,2% ovih regija progredira u ožiljčenje bubrega. U operiranih pacijenata ožiljčenje se događa kod 47,1%, a kod djece na antibiotskoj profilaksi kod čak 75% (28). Iako se odluka o načinu liječenja djeteta s VUR-om do sada uglavnom temeljila na stupnju refluksa, a ne na prisutnosti ili odsutnosti IRR-a, njegova prisutnost pomaže u procjeni rizika i može utjecati na odluku o uvođenju i duljini davanja antibiotske profilakse ili kirurškom liječenju. Više autora sugerira da se intervencije poput reimplantacije uretera trebaju razmatrati prije u djece s IRR-om nego kod one bez IRR-a (30, 31). Budući da se zadnjih godina sve manje koristi antibiotska profilaksa kod djece s VUR-om, otvoreno je pitanje treba li kod pacijenata s IRR-om dulje davati profilaksu bez obzira o kojem se stupnju refluksa radi.

Incidencija intrarenalnog refluksa kod mikcijske cistouretrografije (MCUG) kreće se u rasponu ispod 1% do maksimalno 10% (4, 5). Visoka incidencija nađena je u ranim radovima, dok noviji radovi pokazuju incidenciju manju od 2%. Tako velika razlika u incidencijama objašnjava se intermitentnom pojavom IRR-a i različitim tehnikama snimanja. Nedostatno punjenje mokraćnog mjehura, lošija kvaliteta RTG snimke, uska kolimacija RTG snopa s obuhvaćanjem samo područja mokraćnog mjehura i uretre za vrijeme mikcije mogu dovesti do toga da se IRR ne prikaže čak ni pri visokim stupnjevima refluksa, a ovi su tehnički faktori i razlog širokog raspona incidencije IRR-a tijekom MCUG-a. Schreiner i suradnici su pokazali da se poboljšanjem tehnike snimanja i korištenjem pulsne dijaskopije može prikazati IRR kod čak 11% pacijenata s VUR-om (32). Razrjeđenje kontrasta u dilatiranom kanalnom sustavu i superpozicija sa sadržajem u vijugama crijeva mogu također doprinijeti nižoj senzitivnosti MCUG pretrage.

Mikcijska cistouretrografija (MCUG) do nedavno je bila najčešće korištena metoda za procjenu refluksa jer je unatoč rendgenskom zračenju jednostavna, široko dostupna i relativno jeftina. Glavni je nedostatak MCUG-a što je to radiološka metoda koja koristi ionizirajuće zračenje (33). Stoga se danas koristi isključivo dijaskopski postupak MCUG-a, koristeći pulsnu dijaskopiju s obzirom na reduciranu dozu zračenja u usporedbi s kontinuiranom dijaskopijom. Prednost metode je dobra anatomska razlučivost detalja i prikaz muške uretre tijekom mikcije, a najveći nedostatak i ograničenje jest to što uz somatsku dozu ionizirajućeg zračenja nosi i relativno visoku dozu zračenja za gonade, koju nažalost nije moguće izbjeći s obzirom na blizinu gonada primarnom snopu snimanja (33–35). Osim zračenja, nedostatak MCUG-a je što su i VUR i IRR intermitentni fenomeni koji ne moraju biti prisutni tijekom perioda dijaskopije, što smanuje senzitivnost ove metode (33, 34).

Dječji organizam osjetljiviji je na učinke zračenja u usporedbi s odraslom dobi, djeca imaju dulji očekivani životni vijek, te je stoga i potencijal ispoljavanja potencijanih štetnih učinaka ionizirajućeg zračenja veći, a što je posebno važno u djece kod koje se cistografija ponavlja (33). Kao pedijatrijska ustanova posljednjih 14 godina slijedimo inicijativu Alijanse za sigurnu primjenu zračenja pri primjeni slikovnih dijagnostičkih metoda u dječjoj dobi (engl. The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging) i kampanju Image Gently, koja zagovara uvođenje dijagnostičkih metoda koje se ne temelje na ionizirajućem zračenju ili koriste zračenje na najmanjoj mogućoj mjeri prema principu „ALARA” (engl. „As low as reasonably achievable”) (35). Stoga za dijagnostiku VUR-a i IRR-a koristimo isključivo ultrazvučnu tehnologiju.

Nakon prve objave o dijagnostici VUR-a pomoću ultrazvuka 1976. godine uslijedili su brojni pokušaji implementacije ultrazvuka kao rutinske metode u dijagnostici VUR-a (36).

Veliki pomak u ultrazvučnoj dijagnostici VUR-a dogodio se primjenom ultrazvučnog kontrasta sa stabiliziranim mikromjehurićima. To je kontrastno sredstvo bazirano na galaktozi s mikromjehurićima stabiliziranim slojem palmitinske kiseline (37), što omogućava dulje trajanje i do 30 minuta nakon aplikacije, homogenu kontrastnost te značajno olakšanu detekciju refluksa (38).

Zatim slijedi razvoj druge generacije ultrazvučnih kontrastnih sredstava, koja su primarno imala namjenu u intravenskoj primjeni u odrasloj dobi (39). Ta kontrastna sredstva po sastavu su mikromjehurići plina sumpornog heksaklorida stabilizirani fosfolipidnom ovojnicom. Kontrast druge generacije stabilniji je i homogeniji od kontrasta prve generacije te je potrebna značajno manja doza. Stoga je, osim više osjetljivosti i sigurnosti, metoda mogla imati i nižu cijenu. U početku se ultrazvučna kontrastna cistografija radila koristeći samo B-mod („siva skala”) ultrazvučni prikaz i ta se metoda zove mikcijska urosonografija (engl. voiding urosonography; VUS).

Daljnji napredak ultrazvučne dijagnostike VUR-a omogućen je zahvaljujući razvoju ultrazvučne tehnologije osjetljive na kontrast. Princip rada takve tehnologije temelji se na destrukciji mikromjehurića ultrazvučnoga kontrastnog sredstva koji se prikažu u boji, a na podlozi ultrazvučnog B-mod prikaza (40). S obzirom na kvalitetu prikaza, kontrast-osjetljivi softver značajno reducira količinu potrebnog kontrasta te skraćuje trajanje pretrage. Ta se ultrazvučna metoda naziva kontrastno pojačana ultrazvučna cistografija (engl. contrast enhanced voiding urosonography; ceVUS). S obzirom na sve svoje prednosti, ceVUS se danas sve više koristi kako u dijagnostici tako i u praćenju vezikoureteralnog refluksa. (41–45)

Kontrastna mikcijska urosonografija (kMUS) je senzitivnija od MCUG-a zbog mogućnosti kontinuiranog skeniranja ultrazvučnom sondom za vrijeme cijele faze punjenja mjehura i mikcije te povećava potencijal za otkrivanje intermitentnih refluksa, a time i intrarenalnog refluksa (41, 42, 46–49). Korištenje kontrasta druge generacije omogućuje detekciju 6 do 62% više refluksnih jedinica u odnosu na MCUG (48).

Ova metoda danas je prepoznata i priznata kao sigurna i pouzdana slikovna dijagnostička metoda u dijagnostici VUR-a te se koristi u mnogim europskim centrima (42, 50). Europska federacija za ultrazvuk u medicini i biologiji (ESUMB), Europsko udruženje pedijatrijske radiologije (ESPR) i Europsko udruženje urogenitalne radiologije (ESUR) ovu su metodu uvrstili u preporuke i protokole kao rutinsku metodu slikovne dijagnostike VUR-a (51, 52). Od 2018. godine ova metoda uvrštena je od strane Hrvatskoga pedijatrijskog nefrološkog društva (HPND) u Algoritam obrade djece s uroinfekcijama. Prema HPND-u, kMUS je inidicirana kod djece s ponavljanim uroinfekcijama ili kod djece već nakon prve uroinfekcije koja imaju: (1) patološki nalaz B-mod ultrazvuka (dilatacija kanalnog sustava bubrega ili uretera, mali bubreg, zadebljanje stijenke pijelona itd.), (2) atipičan tijek uroinfekcije (infekcija koja nije uzrokovana E.coli bakterijama, septično stanje, sporiji odgovor za terapiju, povišen kreatinin, masa u abdomenu); (3) pozitivnu obiteljsku anamnezu na VUR. Mikcijska cistoureterografija ostaje indicirana kod sumnje na anomaliju uretre, kod teške malpozicije bubrega ili mjehura, kod kompleksne anomalije urotrakta te kod visokog stupnja VUR-a prije konzultacije s dječjim kirurgom odnosno prije klasične operacije.

Sistemske komplikacije ove metode izrazito su rijetke. U europskom multicentričnom istraživanju na 5079 djece nije bilo alergijskih reakcija ili sistemskih komplikacija povezanih sa SonoVue kontrastom (53).

Za adekvatan prikaz vezikoureteralnog refluksa, posebice IRR-a, danas se koriste isključivo UZV aparati s ultrazvučnim softverom osjetljivim na kontrast i harmoničnim slikovnim prikazom. Kod dojenčadi i male djece koriste se većinom sonde više frekvencije (7,5–10 MHz), dok se kod starije djece koriste konveksne sonde niže frekvencije (3,5–5 MHz). Kod svakog djeteta primjenjuje se kratkotrajna antibiotska profilaksa, ne koristi se sedacija. Pretraga počinje detaljnim standardnim (B-mod) ultrazvučnim pregledom mokraćnog sustava u položaju na leđima i trbuhu; nužno je prikazati bubrege i mokraćni mjehur u transverzalnim i longitudinalnim presjecima. Osobita pozornost posvećuje se prikazu retrovezikalnog područja, vezikouretralnog spoja i dilatiranih uretera. Pijeloni bubrega se snimaju s najvećim povećanjem. Potrebno je dokumentirati položaj, veličinu i oblik bubrega, parenhimske ožiljke, dilataciju pijelona u anteroposteriornom promjeru te debljinu stijenke mokraćnog mjehura i uočljivost dilatacije prevezikalnog dijela uretera.

Nakon ultrazvučnog pregleda mokraćnog sustava, intravezikalno se postavlja Nelaton kateter Ch6 ili Ch8 kroz koji se prazni mokraćni mjehur prije punjenja kontrastom. Primjena ultrazvučnog kontrasta je spora kako bi se minimaliziralo propadanje mikromjehurića i izbjeglo taloženje otopine na dnu mjehura s nastankom akustične sjene koja skriva retrovezikalni prostor. Koristi se ultrazvučno kontrastno sredstvo SonoVue (Bracco, Milano, Italija) koje je vodena otopina mikromjehurića plina sumpornog heksafluorida (SF6) stabiliziranih fosfolipidnom ovojnicom. Koncentracija kontrastnog sredstva u fiziološkoj otopini (F.O.) je 0,2–0,5%, no potrebno ju je prilagoditi ovisno o ultrazvučnom prikazu kod svakog djeteta. Cijelo vrijeme se ultrazvučnom sondom skenira mokraćni mjehur te naizmjenično desni i lijevi bubreg. Upotrebljava se kontrast-osjetljiv harmonični prikaz uz mehanički indeks (MI) ispod 0,10 kako bi se izbjeglo razbijanje mikromjehurića (34, 35). Mokraćni mjehur se puni do očekivanog volumena te se uz pomoć kontrast-osjetljivog softvera homogeno kontrastno opacificira. Kapacitet mjehura do kojeg se mokraćni mjehur puni određuje se okvirno (u mililitrima) prema formuli: volumen = (dob +2) x 30, gdje je dob u godinama života ili tjelesna težina x 7 kod djece do 12 mjeseci života. Kada je mokraćni mjehur primjereno ispunjen fiziološkom otopinom i ultrazvučnim kontrastnim sredstvom, analizira se retrovezikalno područje kako bi se uočilo širenje kontrasta iz mokraćnog mjehura u uretere. U slučaju pojave refluksa moguće je pratiti tok kontrasta kroz uretere, a pojava kontrastnog sredstva unutar kanalnog sustava bubrega siguran je i pouzdan kriterij za vezikoureteralni refluks. Pri tome je potrebno procijeniti maksimalni stupanj dilatacije kanalnog sustava bubrega kao i uretera da bi se odredio stupanj refluksa. Određivanje stupnja vezikoureteralnog refluksa tijekom ceVUS-a podudara se sa stupnjevanjem tijekom mikcijske cistouretrografije prema Internacionalnom sustavu radiografskog stupnjevanja VUR-a iz 1985. godine i dijeli se u pet stupnjeva (54, 55). Kod mikcijske urosonografije stupnjevanje se temelji na pojavi mikromjehurića ultrazvučnoga kontrastnog sredstva u ureterima i kanalnom sustavu bubrega te stupnju dilatacije (55).

Za stupnjevanje koristimo klasifikaciju po Dargu i Troegeru koja je slična internacionalnom stupnjevanju refluksa:

Intrarenalni refluks (IRR) prikazuje se kada dolazi do intrarenalnog odnosno intraparenhimnog širenja kontrasta tijekom vezikoureteralnog refluksa u tubularni sustav bubrega (31, 56) (Figure 1.). Prema potrebi moguće je napraviti softversku suptrakciju B-mod ultrazvučne slike te prikazati samo kontrast unutar kanalnog sustava bubrega, odnosno uretera i mokraćnog mjehura. Važno je kontinuirano pomicati sondu naizmjenično s jednog na drugi bubreg za vrijeme punjenja i mokrenja zbog fluktuirajućeg prikaza IRR. Takodjer je bitno pretragu provoditi ciklički, pogotovo ukoliko se mokraćni mjehur ne uspije ispuniti do očekivanog kapaciteta te ukoliko se tijekom prvog punjenja mjehura nije dokazao refluks, a dijete ima veću asimetriju u veličini bubrega ili intermitentnu dilataciju uretera na B-mod ultrazvuku (57–60).

Ultrazvučni pregled urotrakta izvodi se cijelo vrijeme tijekom i nakon instilacije kontrastnog sredstva uz upotrebu kontrast-specifičnog softvera; skenira se cijeli urotrakt tijekom i nakon mikcije te se može analizirati uretra tijekom mikcije postavljanjem sonde suprapubično ili transperinealno (43–45).

Iako su brojni dosadašnji radovi dokazali visoku dijagnostičku preciznost ceVUS-a u prikazu VUR-a u odnosu na MCUG, dosadašnje studije nisu istraživale mogućnost dijagnostike IRR-a pomoću UZV metode. Objavljeno je samo nekoliko prikaza slučaja pacijenta s IRR-om s ultrazvučnim kontrastima prve generacije i bez ultrazvučnog softvera osjetljivog na kontrast (6). Colleran i suradnici pokazali su na maloj seriji od 4 pacijenta da se korištenjem harmonic imaginga u kombinaciji s kontrast-specifičnim softverom i ultrazvučnim kontrastnim sredstvima druge generacije značajno poboljšava mogućnost prikaza VUR-a i intrarenalnog refluksa ultrazvukom (61).

U našoj ustanovi od ožujka 2006. godine do siječnja 2020. godine učinjeno je 8130 kontrastnih ultrazvučnih cistografija te je dokazan VUR kod ukupno 2972 djece (36,6%). U periodu do prosinca 2012. koristila su se ultrazvučna sredstva prve generacije kao i ona druge generacije, ali bez upotrebe kontrast-specifičnog softvera i harmonic imaginga. U tom periodu nađen je VUR kod ukupno 1013 djece (1013/2977) (34%), a intrarenalni refluks kod samo 23 pacijenta (2,3%). Od siječnja 2013. godine uveli smo kontrast-specifični softver i harmonic imaging u kombinaciji s ultrazvučnim kontrastom druge generacije (SonoVue). U tom periodu VUR je dijagnosticiran kod 1959 djece (1959/5153) (38%), a intrarenalni refluks u 233 djece (11,9%). IRR je prisutan i kod djece s refluksom nižeg stupnja, čime se postavlja pitanje je li za procjenu terapije i prognoze dovoljno samo stupnjevanje refluksa ili je neophodno uvrstiti i prisutnost IRR-a.

Glavna je prednost ove metode u prikazu IRR-a što zbog nekorištenja ionizirajućeg zračenja omogućuje dulje vrijeme skeniranja i mogućnost cikličkog ponavljanja, čime ima veći potencijal za detekciju intermitentog refluksa kao i intrarenalnog refluksa. Mogućnost ponavljanja posebno je važna kod djece koja ne kontroliraju mokrenje, kod kojih je često otežano napuniti mjehur do odgovarajućeg kapaciteta i često nekontrolirano mokre. Schneider i suradnici su tijekom MCUG-a našli da se 70% intrarenalnih refluksa javlja tijekom faze mokrenja (32). Stoga je cikličko punjenje izrazito važno kako bi se bubrezi mogli skenirati i tijekom mokrenja (57–60). Prema našem dugogodišnjem iskustvu i usavršavanjem tehnike izvođenja pomoću kMUS-a se IRR može detektirati bolje ili jednako kao pomoću MCUG-a.

Glavni je nedostatak ove metode u dijagnostici refluksa, pa tako i intrarenalnog refluksa, to što zahtijeva ultrazvučnu tehnologiju zadnje generacije i veliko iskustvo operatera i cijelog tima. Kako je intrarenalni refluks često intermitetni fenomen, važna je tehnika izvođenja, što je posebno zahtjevno kod male i nekooperativne djece. Velika je prednost UZV metode što traje 20–30 minuta, čime se povećava vrijeme tijekom kojega se IRR može dijagnosticirati. Dodatni nedostatak ove metode jest akustička sjena koja može nastati uz visoku koncentraciju kontrastnog sredstva, što smanjuje senzitivnost za detekciju refluksa I. stupnja, ali koji nije povezan s IRR-om. Kako bi se izbjegli artefakti, nužna je kontinuirana polagana infuzija fiziološke otopine i cikličko ponavljanje pretrage.

Ultrazvučna dijagnostika vezikoureteralnog refluksa doživjela je zadnjih godina revolucionarni napredak nakon uvođenja ultrazvučnih kontrastnih sredstava druge generacije, kao i softvera osjetljivog na kontrast, što je pridonijelo vrlo visokoj osjetljivosti i specifičnosti ove metode te mogućnosti prikaza vezikoureteralnog refluksa. Osim za dijagnostiku VUR-a, uz korištenje kontrast-specifičnog softvera, usavršavanjem tehnike izvođenja te uz osoblje iskusno u ultrazvučnoj dijagnostici ova metoda se može koristiti i za dijagnostiku intrarenalnog refluksa koji ima važnu ulogu u razvoju refluksne nefopatije. Prema našem dugogodišnjem iskustvu uporabom kontrast-specifičnog softvera IRR se može prikazati kod čak oko 12% pacijenata s VUR-om, što je značajno više u usporedbi sa starijom ultrazvučnom metodom kada se IRR dijagnosticirao kod oko 2% djece s VUR-om. Daljnje studije potrebne su za utvrđivanje uloge intrarenalnog refluksa u prognozi djece s VUR-om te značaja IRR-a dijagnosticiranog kMUS-om u razvoju refluksne nefropatije.