28-godišnja pacijentica (162 cm, 63 kg) prikazana je za tiroidektomiju zbog sumnje na papilarni karcinom. Prije 11 godina, u dobi od 17 godina, učinjena joj je ortotopna transplantacija srca zbog dilatacijske kardiomiopatije. U trenutku prijeoperacijske procjene bila je I. kategorije prema klasifikaciji NYHA-e (engl. New York Heart Association) i III. kategorije prema klasifikaciji AHA-e (engl. American Society of Anesthesiologists) te uzimala ovu medikamentnu terapiju: takrolimus u dozi od 3 mg, mikofenolat mofetil (MMF) 2 × 1 g, amlodipin 2,5 mg, levotiroksin 50 mcg, fluvastatin 80 mg, ivabradin2 × 5 mg i acetilsalicilnu kiselinu u dozi od 100 mg. Standardna prijeoperacijska laboratorijska procjena, kao i vrijednosti hormona štitnjače bile su u okviru normalnih vrijednosti. Ultrazvuk srca pokazao je EF (ejekcijska frakcija) 65% s blagom dijastoličkom disfunkcijom, EKG (elektrokardiogram) sinusni ritam te otprije koronarografski dokazanu stenozu prednje interventrikularne arterije (engl. left anterior descending – LAD) 50%. Bolesnica je bila bez drugih osobitosti u kliničkom statusu. Dan prije operacije dobila je profilaktičku dozu niskomolekularnog heparina. Na dan zahvata pacijentici su dani jutarnje doze imunosupresiva, antibiotička profilaksa i midazolam 7,5 mg oralno. Primijenjeni su: standardno anesteziološko praćenje (EKG, pulsna oksimetrija), etCO₂ (koncentracija ugljikova dioksida na kraju izdisaja), neinvazivno mjerenje krvnog tlaka i praćenje (monitoring) dubine anestezije (SEDLine). Pacijentica je preoksigenirana tijekom 5 minuta te je nakon primjene sufentanila u dozi od 25 mcg, 2%-tnog lidokaina 40 mg, propofola 140 mg i rokuronija 50 mg izvedena oralna intubacija s pomoću endotrahealnog tubusa br. 7,0 s cuffom. Anestezija je održavana titriranim dozama sevoflurana MAC-a (minimalna alveolarna koncentracija) približno 0,9 – 1,0 (1,75 – 2,5 insp. vol.%), bolusima sufentanila od 5 mcg, uz kontroliranu mehaničku ventilaciju (koncentracija kisika u udahnutom volumenu (engl. Fraction of inspired oxygen – FiO₂) 50%; kontinuirana mandatorna ventilacija s tlačnom potporom uz pozitivan tlak na kraju ekspirija 5 cmH₂O). Tijekom operacije monitoring neurološke funkcije pokazao je da se PSI (engl. Patient state index – PSI) zadržao u granicama od 29 do 35, krvni je tlak bio stabilan sa sinusnim ritmom od 75 do 85/min, bez perioperacijskih aritmija. Pacijentica je primila 500 mL otopine Ringerova laktata, 500 mL otopine za infuziju, gastroprotekciju (50 mg ranitidina), analgeziju (1 g paracetamola) i 2,5 g metamizola. Zahvat je trajao 90 minuta. Na kraju operacije učinjena je reverzija neuromuskularnog bloka sugamadeksom te je pacijentica ekstubirana nakon povratka refleksa dišnih putova. U sobi za perioperacijski nadzor zadržana je oko 4 sata, a zatim premještena na odjel i otpuštena tri dana poslije bez znatnijih komplikacija.

Prijeoperacijska procjena bilo kojeg pacijenta s transplantiranim srcem koji se podvrgava nekardijalnoj operaciji trebala bi se usredotočiti na funkciju presatka i odbacivanje, rizik od infekcije i na funkcije drugih organa, a posebno onih što mogu biti ugroženi ili imunosupresivnom terapijom ili disfunkcijom samoga presađenog organa te mogućim interakcijama lijekova. Naša je pacijentica procijenjena na temelju prijeoperacijske kardiološke i anesteziološke obrade, jer je zabilježena visoka stopa morbiditeta ako se operacija izvodi tijekom razdoblja odbacivanja. (5) Njezina prethodna biopsija miokarda bila je normalna. Ultrazvukom srca potvrđen je dobro funkcionalni presadak s urednom funkcijom lijeve klijetke, bez regionalnog ispada kontrakcije, uz poznatu stenozu LAD-a koja je predviđena za kasnije intervencijsko liječenje (stenoza 50%). Nakon transplantacije nije bilo komplikacija poput trikuspidalne regurgitacije, kojoj je učestalost 47 – 98% poslije transplantacije srca. Poremećaj srčanog ritma, vjerojatno zbog nedostatka vagalnog tonusa, odbacivanja i povišene koncentracije endogenih katekolamina, može se javiti u više od 50% bolesnika. Sinusni čvor može imati pojačano refraktorno razdoblje i atrijska se provodljivost može produljiti pa su atrioventrikularni blok prvog stupnja i blok desne grane uobičajeni nalaz. Postoje različiti literaturni podatci o potrebi elektrostimulacije bolesnika s transplantiranim srcem (5 – 24%).

Kratki pregled patofiziologije transplantacije srca potreban je da bi se shvatilo njegovo anesteziološko zbrinjavanje. Transplantirano srce nema simpatičku, parasimpatičku ili osjetilnu inervaciju, a gubitak vagalnog utjecaja rezultira višom frekvencijom srca u mirovanju od normalne. (4) Za razliku od normalnog srca, koje povećava svoj rad putem neuronskih podražaja što uzrokuju povišenu frekvenciju i kontraktilnost, denervirano srce nema sposobnost akutne reakcije na hipovolemiju ili hipotenziju refleksnom tahikardijom i reagira na stres ponajprije povećanjem volumena pod utjecajem katekolamina. Povećanje srčanog izbačaja ovisi o venskom priljevu, s početnim povećanjem krajnjega dijastoličkog volumena lijeve klijetke, što rezultira povećanjem udarnog volumena i ejekcijske frakcije putem Frank-Starlingova mehanizma. Stoga se kaže da pacijenti s transplantiranim srcem „ovise o predopterećenju“. Sprječavanjem akutne vazodilatacije, hipotenzije i hipovolemije izbjegnuta je neuroaksijalna anestezija i preporučena je primjena opće anestezije. Reinervacija transplantiranog srca javlja se u prosjeku godinu dana nakon transplantacije i često je nepotpuna. Simpatička reinervacija može se javiti sama, dok parasimpatička reinervacija ide uz simpatičku. Lijekovi poput atropina i neostigmina koji kod denerviranog srca nemaju učinak, pri djelomično reinerviranom srcu ne preporučuju se zbog teško predvidljiva učinka na hemodinamiku.

Postupan uvod u anesteziju, titrirane doze anestetika i održavanje odgovarajućega cirkulacijskog volumena također su pomogli pri neometanu uvođenju u anesteziju. Nisu uočene pojave hipotenzije tijekom postupka.

Druga implikacija gubitka neuralne kontrole jest pojačan kronotropni odgovor zbog simpatičke stimulacije koja je sekundarna hipoksiji, hiperkarbiji, hipotenziji, laringoskopiji i neadekvatnoj dubini anestezije. Tijekom operacije praćeni su dubina anestezije, plinovi u krvi i glukoza. U transplantiranom srcu frekvencija srca (engl. heart rate – HR) ne pokazuje odgovor na lijekove poput mišićnih relaksansa (pankuronij, galamin), antikolinergika (atropin, glikopirolat i skopolamin) i antikolinesteraze (neostigmin, edrofonij, piridostigmin, fiziostigmin). Dok je bila budna, bolesnica je imala srčanu frekvenciju 82 – 85/min, a pod anestezijom se kretala između 74 – 76/min. Vagolitički lijekovi poput atropina nisu učinkoviti u povećanju HR-a, stoga drugi pozitivni kronotropni i izravni beta-adrenergički stimulirajući lijekovi (efedrin, izoproterenol) trebaju biti lako dostupni. Epinefrin i norepinefrin imaju pojačan inotropni učinak kod primatelja transplantiranog srca.

Sugamadeks se preporučuje za reverziju neuromuskularne blokade kod pacijenata s transplantiranim srcem jer je nakon primjene neostigmina u toj skupini pacijenata opisana duboka bradikardija ili asistolija.

U primatelja transplantata imunosupresivni lijekovi u uobičajenoj uporabi jesu takrolimus (FK506), mikofenolat mofetil, ciklosporin A, antilimfocitni globulin, monoklonska antitijela i glukokortikoidi. Nuspojave imunosupresiva koje izravno utječu na anesteziju i perioperacijsko liječenje jesu anemija, leukopenija, trombocitopenija, hiperkalemija, hipomagnezemija, hipertenzija, dijabetes, neurotoksičnost, bubrežna insuficijencija, anafilaksija i vrućica. Imunosuprimirani pacijenti imaju povišen rizik od infekcija koje mogu biti bakterijske, virusne, gljivne ili protozoalne. Nužno je znati da imunosuprimirani pacijent ne pokazuje tipične znakove i simptome sepse poput vrućice i leukocitoze pa valja primijeniti odgovarajuću perioperacijsku antibiotsku profilaksu.

Detaljna prijeoperacijska procjena ključna je da bi se utvrdio najsigurniji anesteziološki pristup pacijentu s transplantiranim srcem. Cilj intraoperacijskog liječenja jest izbjegavanje znatne hipotenzije, vazodilatacije i akutnog smanjenja predopterećenja zbog važnosti krajnjega dijastoličkog volumena za održavanje srčanog izbačaja. (4, 5) Pravilna primjena izravnih vazoaktivnih lijekova, minimaliziranje infektivnog rizika primjenom minimalno invazivnog monitoringa i usna intubacija umjesto nosne osiguravaju optimalan anesteziološki pristup.

Sugamadeks se preporučuje za reverziju neuromuskularnog bloka jer je nakon primjene neostigmina kod pacijenata s transplantiranim srcem opisana duboka bradikardija ili asistolija. Općenito, funkcionira li transplantirano srce zadovoljavajuće, ti pacijenti nemaju znatan perioperacijski pobol u nekardijalnoj kirurgiji ako je anesteziolog upoznat s patofiziologijom presađenog i denerviranog srca.